创伤病人的麻醉资料祥解.ppt

创伤病人的麻醉 朱志虎 创伤死亡三个阶段 1、立即死亡：50%死于创伤后1小时内，主要为心脏大血管撕裂或脑损伤，这类病人几乎来不及获得抢救。 2、早期死亡：30%死于创伤后几小时。主要为气道损伤、肝脾破裂、颅内出血、血气胸或其他引起严重出血的损伤，这类病人若进行及时、正确、有效处理将有部分可免于死亡。 3、后期死亡：20%死于创伤后几天至几星期。主要因感染或多器官功能衰竭致死。 创伤病人特点 1、病情紧急：严重创伤病人必须争分夺秒地组织抢救。如在抗休克的同时紧急手术；有严重呼吸道梗阻者，应采取紧急气管插管/气管切开解除呼吸道梗阻。 2、病情严重：创伤性休克的死亡率高达50%；而重度失血性休克往往来不及抢救即死亡。 创伤病人特点 3、病情复杂：严重创伤多为复合伤。复合伤增加了病情复杂性，死亡率相应增加。 4、饱胃：创伤病人多非空腹，疼痛、休克、恐惧等因素使胃排空时间延长，因此对急症病人应一律视为饱胃病例，注意防止呕吐、误吸。 创伤病人麻醉的内容 1、麻醉前抢救 2、术中麻醉处理 3、PACU 4、ICU 术前病情评估 临床上严重的创伤与休克常伴随而行，麻醉手术前应对创伤程度做全面的评估，并根据评估的结果及时进行术前处理，提高病人对麻醉手术的耐受性，降低麻醉与手术的风险。 1、全身情况评估： 了解伤使，检查伤情，注意受伤部位，尤其是有无潜在的致死性损伤，如心、肺、脑及大血管的创伤。用创伤评分法判断创伤程度：总分为16分，评分越低说明创伤越严重，麻醉危险性越大。围术期各时段创伤评分可反映病情变化，创伤评分分值越低死亡率越高，术毕创伤评分≤8分者应送ICU。 2、意识水平评估： 休克多无意识水平障碍，仅表现为表情淡漠反应迟缓。意识障碍常为颅脑损伤所致。目前最常用的评估方法是Glasgow昏迷评分法。评分在7分以下可定为昏迷。评估意识水平时，还应注意其他因素的影响，如有无酗酒及使用镇定药，有无严重休克和低血压存在，因为脑供血不足时也可有意识障碍。 3、失血量评估： 通过血流动力学监测，可了解创伤病人有效血容量及心功能。但精确判断失血量较困难，尤其是非开放性创伤，如肝脾破裂、血管损伤、骨盆骨折等。失血量除通过血液常规检查血细胞比容与血红蛋白含量进行精确估计外，还可通过心律、血压、尿量与神志等临床表现进行评估。 创伤评分(TS)摘自美国创伤学会 Glasgow昏迷评分法 失血量评估 麻醉前急救 1、气道控制 创伤病人麻醉手术前首先要确保呼吸道通畅： 1）清除颌面和口腔污物，托起下颌，或放置咽喉痛气道，行面罩供氧。 2）呼吸困难、缺氧状况不能改善者，立即行气管插管。 3）插管困难或一时无法实施的紧急情况，行气管切开。 4）有血气胸者，必须先行胸腔闭式引流术后，再行气管内插管。 2、循环处理 建立快速静脉输液通道，严重创伤病人行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，监测CVP以指导输液。 1）充分液体复苏或即刻液体复苏，此为液体复苏的传统观念和临床措施，即：迅速补充血容量，以尽早、尽快恢复有效循环血量为原则，以保证脏器和组织的灌注，组织休克的进一步发展。 实施过程中须注意以下几点： 1、早期休克：可暂不输血，只需给予晶体液（乳酸钠林格液）1~2L。 2、血浆代用品：失血量达10%~20%时，可补充明胶类或羟乙基淀粉液来扩容，扩容中需监测HCT和凝血功能。 3、全血与成分血液：HCT0.25时，应输红细胞或全血。及时补充全血或成分血是抢救成功的关键之一。血液的补充，可有效恢复其携氧能力以及凝血功能，从而避免进一步的血液丢失，提高病人对麻醉和手术的耐受性。 4、血管活性药应用：经输液输血扩容后，血压仍低者，酌情给予血管活性药提升血压。 2）限制性液体复苏或延迟液体复苏新概念： 动物实验及临床研究表明：活动性出血的创伤休克病人，止血前输液或输血以恢复血压至正常值会使失血量和死亡率增加【早期（即刻）液体复苏】，而限制性液体复苏（低血压复苏），可减轻酸中毒，提高存活率。 Bickell对598例贯通伤病人，按即刻液体复苏组和延迟液体复苏组进行治疗，结果：延迟液体复苏组病人中70%存活出院，而即刻液体复苏组有62%病人存活出院，延迟液体复苏组病人的死亡率低于即刻液体复苏组，住院时间也缩短，因此认为：对于有活动性出血的急性创伤性休克病人，止血前限止液体复苏可改善预后。 这是对长期以来延用的观念和临床措施提出的挑战。 活动性出血控制前限制性液体复苏的理论依据： 1、出血量与主动脉根部和开放血管口压力差明显相关； 2、在血压恢复后，小血管内已形成的栓塞冲掉，使已停止的出血重新开始； 3、随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； 4、输入的液体降低了血液的粘稠度，增加出血量。 紧急手术时机（生命绿色通道） 严重创伤者出血速度30~150ml/min持续30min即