急性心肌梗死诊疗常规报告方案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死 【概述、定义】 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。 【病因】 STEMI的基本病因是冠脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。 大量研究已证明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。 【临床表现】表1　AMI的血清心肌标志物及其检测时间 受体阻滞剂:口服美托洛尔25-50mg/次，6-8h一次。 以下情况需暂缓使用β受体阻滞剂(1)心力衰竭体征;(2)低心排血量的依据;(3)心原性休克高危因素(年龄70岁、收缩压120mmHg、心率60次/min或窦性心率110次/min及STEMI发作较久者);(4)其他B受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期0.24s、二或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病)。 （三）抗栓、稳定斑块治疗：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即嚼服肠溶性阿司匹林300mg之后以100mg每天维持、氯吡格雷片300mg之后以75mg每天维持。低分子肝素钙射液0.4ml-0.6ml q12h皮下注射（一般在溶栓后12小时应用）。辛伐他汀片或者阿托伐他汀片20mg立即口服，继之以20mg qn口服。 （四）抗心室重构或抗心衰治疗：对于合并LVEF小于等于0.4或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMI患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用。发病24h内，如无禁忌证，待溶栓治疗后且血压稳定时开始应用福辛普利钠片10mg qd，24-48小时增至目标值40mg每日，注意血压的监测。 如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或者LVEF小于等于0.40，可考虑给予ARB。ACEI的禁忌证:STEMI急性期动脉收缩压90mmHg、临床表现严重肾功能衰竭(血肌酐265umol/l)、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI制剂过敏或导致严重咳嗽者及妊娠、哺乳妇女等。醛固酮受体拮抗剂;通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl）、血钾小于等于5mmol/L〕的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂：螺内酯片25mg bid po。 （五）纠正水、电解质及酸碱平衡失调：入院即查电解质、血气分析，根据具体情况纠正。 （六）改善微循环、营养心肌：1.极化液治疗：氯化钾注射液1.5g+胰岛素注射液10u+10%葡萄糖注射液500ml静滴 1-2次/日，连用7-14天；2.果糖二磷酸钠注射液10g qd静滴；3.葛根素氯化钠注射液250ml qd静滴或者舒血宁注射液20ml加入到葡萄糖250ml静滴，或者其他活血类药物选用一种（不可同时应用相同作用的两种中成药物）。 （七）再灌注治疗 I、溶栓治疗 （1）溶栓治疗的适应证： ①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。 ②ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，经慎重权衡利弊仍可考虑。 ③ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。 （2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项： ①既往任何时间发生过出血性脑卒中，6月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 ②颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 ③近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。 ④可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。 ⑤入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。 ⑦近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 ⑧近期（3周）外科大手术。 ⑨近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 ⑩妊娠。 （3）溶栓剂的使用方法： 尿激酶150-200万U+0.9%氯化钠100ml，于30分钟内静脉滴注，配合低分子量肝素钙皮下注射0.4ml-0.6ml，每日2次。（在溶栓6小时后应用，应监测血小板、凝血情况）。 溶栓并发症及处理：1.心肌再灌注心律失常：一般为加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。一般为一过性，若持