侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论重点.pptVIP

哪些是诊断 IPA 的微生物学依据 ？ 合格痰液直接镜检发现菌丝并 2 次培养曲霉属阳性 BALF 直接镜检发现菌丝并曲霉属培养阳性 血清标本半乳甘露聚糖（GM）抗原连续 2 次阳性 血清标本 1-3β-D 葡聚糖测定（G-试验）阳性 以上的任何一项阳性 CT特征 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 X胸片 特征 GM 抗原测定 ?-葡聚糖 培养 组织学 PCR Kami M et al, Clin Infect Dis 2001;33:1504-12 IPA 诊断中不同方法采用的时间轴 天 未来快速的实验室诊断 Slide: Malcolm Richardson, 2002 临床表现无特异性？ 影像学检查缺乏特征多为鉴别诊断的配角？ 显微镜检查－阳性率和意义？ 培养-时间？敏感性？ 血清学－敏感性？特异性？ 分子生物学技术-标准化？ 组织学检查-举步困难？ IFD 诊断的现状远远不能满足临床需要!!! 四、侵袭性肺真菌病诊断 目前对肺部真菌感染的诊断的认识是—— 收集患者深部组织标本十分重要，对高度怀疑肺部真菌感染的患者，建议行纤支镜或经皮肺穿刺活检，既可获得组织学依据，又可进行真菌病原学检查。 刷 痰液 支气管镜检查 细针抽取物 支气管肺泡灌洗液 肺活检 活组织检查 侵袭性真菌感染的诊断方法 IPFI的诊断标准 级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊（proven） ± ﹢ ﹢△ ﹢ 临床诊断（probable） ﹢ ﹢ ﹢ ﹣ 拟诊（possible） ﹢ + _ _ 注：﹢有，﹣无，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外） 宿主因素: (1) 中性粒细胞减少:中性粒细胞计数0.5×109/L, 且持续 10d以上;(2)体温38℃或36℃,且存在下列任何1种易感因素:a. 之前60d内出现过长期中性粒细胞减少(10d以上);b.之前30d内,曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂;c.侵袭性真菌感染病史;d.患者同时患有艾滋病;e.存在移植物抗宿主病的症状和体征;f.长期使用类固醇激素(3周以上)。 临床标准:适合于以下各种情况的次要标准:持续发热超过96h,合理的广谱抗生素治疗无效。 1.下呼吸道感染:主要标准:CT检出以下任何1种渗出征象:光晕征;新月形空气征;实变区域内出现空腔。次要标准:下呼吸道感染症状(咳嗽;胸痛;咯血;呼吸困难等)。 2.鼻及鼻窦感染:主要标准:影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染(窦壁侵蚀,或感染突入临近部位,及颅骨基底部位的广泛破坏)。次要标准:(1)上呼吸道症状(流涕,鼻塞等);(2)鼻溃疡,鼻黏膜结痂,鼻衄;(3)眶周肿胀;(4)上颌窦压痛;(5)硬腭黑色坏死性损伤或穿孔。 3.中枢神经系统感染:主要标准:影像学检查提示中枢神经系统感染(从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎;颅内脓肿或梗死等)。次要标准(脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞):(1)局灶性神经症状和体征(包括局灶性癫痫,偏瘫和脑神经麻痹等);(2)精神改变;(3)脑膜刺激征象;(4)脑脊液生化学检查和细胞计数异常。 微生物学标准: (1) 痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌(包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等)或新生隐球菌阳性;(2) 鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查,或培养呈真菌阳性;(3) 痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查,发现曲霉菌或隐球菌;(4) 支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原阳性;(5) 血液呈隐球菌抗原阳性;(6) 无菌体液中,经直接镜检或细胞学检查,发现除隐球菌外的其他真菌;(7)未留置尿管的情况下,连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性;(8) 未留置尿管的情况下,尿检见念珠菌管型;(9) 血培养呈酵母菌阳性;(10) 肺部异常,与下呼吸道感染的相关标本中(血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等)无法培养出任何致病细菌 确诊侵袭性真菌感染 临床诊断侵袭性真菌感染 拟诊侵袭性真菌感染 Amphotericin B Flucytosine Ketoconazole Fluconazole Itraconazole Caspofungin Voriconazole Lipid Amphotericin B formu