华夏易生堂专用咨询表必问题目1.doc.docVIP

咨询时间： 年 月 日 照片 姓名 性别 年龄 婚否 职业 电话 联系地址 家族健康状况 调理要求 为了您健康快乐生活能得到正确、完整的保障，请您将现有的表现和症状进行认真填写，并在自然光线下将面部、舌头和右手拍上照片发来作为望诊资料。 舌两边红□ 脾气急躁□ 眼球凸出□ 眼袋大□ 眼睛红肿痒痛□ 泌尿生殖系炎症□ 喜动□ 面青□ 青筋暴露□ 头两侧胀痛□ 头重脚轻口 面红目赤□ 口苦□ 腹胀肋胀口小 便黄□ 阴囊湿疹□ 睾丸热肿胀痛□ 带下黄臭□ 外阴瘙痒□血压高□ 血脂高□ 脂肪肝□ 胆囊炎□ 甲亢□ 气逆欲吐口颈椎痛口 眼睛凹陷□ 近视□ 眼花□ 迎风流泪□ 眼干涩□手抖□ 黑眼圈□手脚无力□ 喜静□ 腿抽筋□ 喜暗□ 懒言少语□委屈爱哭□ 目倦神疲□ 眨眼□ 视物模糊□ 白发□ 头晕而痛□ 睡易惊醒□ 月经量少□ 便无力□ 肝炎□ 灰指甲□ 皮肤干燥□ 晚上经常在23点后休息口 手指尖冷□ 贫血□ 面色晄白□ 健忘□ 心慌气短□ 少气懒言□ 厌世□白天头或手出冷汗□ 心神不宁□不易入睡□记忆力减退□ 大脑供血不足□胡思乱想□ 舌头（舌质）白口 心慌胸闷□ 手脚心热□舌下静脉瘀紫□ 心烦□ 舌红或暗紫□ 多梦□ 舌尖红或疼痛□ 月经量少□ 夜间出汗□ 更年期症状较明显□ 面红潮热□ 血管扩张□ 头或手出热汗□ 舌头红口 四肢不温□舌白胖有齿痕□ 喜热饮□ 便溏□ 腹部肥胖□ 肌肉松弛□ 少食多胖□ 打嗝□ 食少肤黄□ 唇白□ 大便细长□ 牙龈出血□ 胃腕冷痛□ 肠鸣□ 口腔溃疡□ 嗜睡□ 胃腹胀满□神疲乏力□胃炎□思虑过度□贫血□经血量多□ 经期长□ 量少□ 皱纹多□ 胃下垂□ 子宫下垂□ 痔疮□ 肛裂□舌胖大 舌苔黄燥口 口唇干裂起皮□ 困乏嗜睡□ 口腔有异味□便干□ 脚气□ 牙龈肿痛出血□ 胃脘灼痛□ 吞酸嘈杂□ 贪吃□喜冷饮□ 大便干燥或多日不便□ 舌中间苔黄厚□ 腻□ 燥□ 裂痕□ 手癣□ 阴囊湿疹□ 皮肤划痕症□黄带有异味□ 痔疮□肛裂□ 皮肤过敏□大便是否粘腻□ 流清涕□ 易感冒□ 慢性鼻炎□ 鼻塞□毛孔粗□ 浅咳□ 少气懒言□ 结节□ 咳喘无力□ 呼噜□ 动则气短□ 鼻炎□ 痰多清稀□ 痰鸣□ 大便不爽□ 粉刺□ 皮肤敏感□ 肺气肿□ 结肠炎□ 鼻头发青口有痰咳不出 咳嗽有黄痰□ 流黄涕□ 喉咙干痒□ 音哑□ 鼻干痛□ 咽喉肿痛□ 痤疮□囊肿□ 酒糟鼻□ 皮下红疹□ 疖□ 疔毒□ 疮□ 皮肤过敏□ 红肿□热□痒□痛□ 感冒发烧□ 急性结肠炎□ 肺心病□ 鼻红□ 大便干燥□鼻翼鼻沟红口 脚凉□ 出冷汗□ 听力下降□ 凌晨腹泻□ 小便频□ 夜尿□ 腰膝、小腹、关节冷痛□ 腰腹下浮肿□ 记忆力减退□ 性功能减退□ 阳痿早泄□ 子宫睾丸坠胀疼痛□妇科病□ 不孕□白带清稀□乳腺增生□ 月经延后量少、色暗、 痛经□ 子宫肌瘤□卵巢囊肿□ 白带清稀□骨痛□颈腰椎病□ 前列腺炎□ 泌尿系感染□ 睡觉时脚放在被子里面口 手脚心热□ 烦躁不安□ 腰酸腿软□ 夜间出汗□ 小儿多动蹬被□ 眩晕耳鸣□ 注意力不集中□牙齿酸痛□发质干枯断裂脱落□便秘□小便短赤□ 尿痛□ 遗精□ 月经不调□ 前列腺炎□ 舌瘦、红、有裂痕□ 睾丸热肿胀痛□骨质疏松□颈腰椎病□ 下午颧红□ 更年期症状明显□ 睡觉时脚放在被子外面口 情志抑郁□ 疑虑□ 急燥易怒□ 叹息□ 胸憋闷□ 乳胀痛□ 神情呆滞□ 窜痛□ 咽部有异物感□ 筋骨不灵活□ 痛经□ 手脚麻木□ 手掌青筋外露□ 月经血块□掌青□ 舌有瘀点或青紫□ 易留色素沉着□ 其他： 肝阳亢 肝阴虚 心阳虚 心阴虚 脾胃虚寒 脾胃湿热 肺阳虚 肺阴虚 肾阳虚 肾阴虚 三焦瘀滞 备注：以上用红色下划线标记的是必须要问清楚的问题，另加1谈、涕、带是白色还是黄色2身体有无胀痛或隐痛3吃饭时有无饥饿感4大便是否粘5舌大小、颜色有无齿痕 ——易生堂专用— 调养档案 日期 调养后的变化 （顾客反馈信息） 顾客感觉效果 （签名） 今日调养建议 养生师 （签名） ——易生堂专用— 养生咨询建议记录