急诊胸痛的诊断与鉴别分析.ppt

急诊胸痛的诊断与鉴别诊断 杨光田 华中科技大学同济医院 急诊胸痛诊断步骤 病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等） 判断危险度: 先重后轻；先急后缓 区分胸痛系心源性或非心源性 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸 急性冠脉综合征 冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。 急性冠脉综合征的分类 非ST段抬高 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高 ST段抬高型心肌梗死 临床表现 1、典型缺血性心脏疼痛： 原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的形式改变 1个月以内新发的心绞痛 恶化性心绞痛； 2、不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%) 逐渐加重呼吸困难 胸部触痛(7%) 体格检查 排除 ： 1、非心源性胸痛； 2、非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病) 3、心外原因(气胸)。 心电图 静息ECG：——诊断ACS关键 1、 如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等. 心电图 2、 如何分析ECG： ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血； 持续ST↑ MI进展标志 短暂ST↑：变异性AP特征： ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变，胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。 心肌损伤的生物学标志 1、 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌钙蛋白有三种 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌 ① 基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体； ② 30~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金标准”； 心肌损伤的生物学标志 ③ AMI发病3~4h后 CTnT/CTnI↑持续1~2w； ④ UCAD发病后3~4h cTnT/cTnI↑峰值12~24h持续增高4~5d ⑤ cTnI特异性cTnT (cTnT正常值0.1?g/L) 2、 CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍为异常) 3、 纤维蛋白原/D-=聚体， c-RP(正常10ng/L) (非特异性炎症活动的敏感指标)] 主动脉夹层 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。 发病凶险，若未及时治疗，48小时死亡率可高达80% 分型 症状 突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象） 休克症状（出汗、四肢皮肤湿冷、晕厥） 神经系统症状（偏瘫、失语） 少尿或无尿 下肢缺血 体征 四肢脉搏强弱不等，血压相差较大 心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音 如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征 辅助检查 超声：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。 CTA：通过增强可发现夹层的部位和长度 MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长 血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用。 诊断与鉴别诊断 A型 or B型？ 心包积液？ 主动脉瓣关闭不全？ LVEF？ 内膜破口/剥离范围？ 血胸？ 尿量？ 脉搏？ 神经系统病理体征？ 鉴别诊断：急性心梗 vs 夹层 急性肺栓塞 vs 夹层 肺 栓 塞 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺栓塞（PE）的临床症状 典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3 常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥等 特别强调 呼吸困难：仔细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分