糖尿病肾病诊治进展要点.ppt

背 景 目前，全球估计有1.7亿糖尿病，到2030年患者总数可能翻倍。 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%。 对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识。 什么叫糖尿病肾病？ 什么叫糖尿病肾病？ Diabetes: The Most Common Cause of ESRD 我国尿毒症的病因组成情况 糖尿病肾病病理改变 糖尿病肾病病理改变 临床表现 Ⅰ期：肾小球肥大高功能期 主要表现为肾脏和肾小球体积增大，肾小球滤过率增高，平均增加20％～40％，用胰岛素控制后几周到几个月可降至正常。 这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相关。 Ⅱ期：无临床症状肾损害期 此期最早出现于糖尿病发病2年后，有些患者可以长期维持在这一期。 肾损害主要表现在肾小球病变，但未引起肾功能下降。 通常情况下无蛋白尿及高血压。 这一期GFR明显增高，GFR增高程度与肾容积增大成正比。 Ⅲ期：糖尿病肾病早期 一般出现在糖尿病发病10～15年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。 这一期的患者发展成肾衰的危险性较大，预后也较差。 Ⅴ期：肾功能衰竭期 糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多10mL/min，SCr和BUN增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。 实验室检查 （一）早期DN诊断 尿白蛋白排出率持续高于20～200ug/min或相当于30mg/24h。 （二）临床期糖尿病肾病期 这一期的特点是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持续尿蛋白每日0.5g，为非选择性蛋白尿，GFR开始下降，平均每月下降1ml/min。 （三）肾功能衰竭DN诊断 GFR不断下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。 （四）尿常规检查 主要为蛋白尿，为大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或肾乳头坏死，则可有较多白细胞和镜下血尿。 诊 断 鉴别诊断 糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别 ①DN肾综常有糖尿病病史10年以上 ②DN常同时有眼底改变 ③DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等 ④前者尿检查通常无红细胞 ⑤前者每有水肿、高血压和氮质血症 ⑥对鉴别诊断有困难者，应做肾活检 问题1 诊断标准和分期依据存在问题吗？ DN病程中的主要特点是尿白蛋白排泄率（AER）（事实上是持续性微蛋白尿MAU）和肾小球滤过率（GFR）改变。在Mogensen DN分期（80年代）中存在一些问题。 比较合理的解决办法---考虑eGFR 重审CKD（DN？DKD）的定义和病变本质、治疗目标 美国肾脏病基金会(NKF) “CKD”概念：无论何种原因,只要存在肾损害或肾功能下降,且持续时间≥3个月都可诊断为CKD。（2002年KDOQI制定，2005年由“肾脏病：改善全球预后”KDIGO发布） 相应的（肾脏病预后质量倡议）KDOQI在2007年制定了和2012年升级糖尿病肾病（DKD）指南。 问题2：如何获得准确的GFR？ 金标准: 99mTc-鍀99m-二乙烯三胺五醋酸（DTPA）肾清除率。 无法在临床中大规模应用。 不同年龄GFR水平 年龄(性别) 平均GFR± SD (ml/min/1.73m2) 1周(男、女) 40.6± 14.8 2 ~ 8周(男、女) 65.8± 24.8 8周(男、女) 95.7± 21.7 2 ~ 12岁(男、女) 133.0± 27.0 13 ~ 21岁(男) 140.0± 30.0 13 ~ 21岁(女) 126.0± 22.0 GFR与年龄间的关系 eGFR的计算公式： MDRD公式(目前研究显示可能低估了) ???GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21 （注：肌酐为标准方法，每个实验室应用中需要矫正。*1.3---个案研究不需要矫正） 我国2006年，e