胸水待查技术方案.ppt

渗出性胸腔积液的病因 腺苷脱氨酶ADA： ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA＞45U/L 甘油三脂：乳糜胸时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多(＞1.24mmol/L)，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。 其他重要检查2 闭式胸膜活检 纤支镜 外科胸腔镜 临床最常见的胸腔积液特点 结核性胸膜炎 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状 胸膜易粘连，胸水易包裹 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞＜5％，ADA＞45U/L，沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低 ，仅约20％。 胸膜活检阳性率：60%~80% PPD皮试强阳性 TSOPT阳性 抗结核治疗有效 恶性胸腔积液 多见于中老年 可有胸痛，咳嗽，痰血等症状，伴消瘦等 可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性,量大增长迅速 胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高 胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发病灶 类肺炎性胸腔积液 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血WBC及中性粒细胞计数升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值降低,涂片或培养可发现细菌 LDH增高，脓胸时有CEA升高 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液的诊断程序 旧的观念认为，胸液的转移完全依赖静水压和胶体压的差，而忽略了间质部分的存在，水和溶质的的选择性通透，以及胸膜淋巴管的存在。 * * 漏出液常呈淡黄色，渗出液常呈深黄色，红色胸水：鉴别损伤（1ml/500ml）血胸HCT/50%周围血红细胞比容 FIGURE 100-3? Pleural effusion. A, Blood-stained pleural aspirate. This patient had pleural metastases from carcinoma of the breast. B, Chylous pleural effusion. This patient had bronchial carcinoma that had invaded and obstructed the thoracic duct. C, Pleural transudate. This pale effusion is typically found in patients with heart failure or other causes of generalized edema. ?(From Forbes CD, Jackson WF: Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. London, Mosby, 2003.) Lupus：狼疮 Nephrotic syndrome：肾病综合征 漏出液和渗出液的鉴别3 几项研究对比Light标准和其它标准， Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77% 临床判断为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸积液白蛋白梯度 （ 梯度12g/l 渗出液） 蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇或胆红素浓度 胸腔积液/血清胆红素比例：＞0.6 胆固醇浓度＞1.56mmol/L 漏出液和渗出液的鉴别4 漏出液 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹透 低白蛋白血症 评 论 利尿可致假性渗出液 往往同时有腹水 双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿* *卧位患者注意身体低垂部位 漏出液和渗出液的鉴别5 漏出液 尿胸 肺不张 缩窄性心包炎 上腔静脉阻塞 评 论 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 急性高静脉压 渗出液的烦恼 感染：细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫 恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤 肺栓塞 胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风关、干燥综合征，韦格纳肉芽肿等 胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后、内镜下静脉曲张硬化术、肝移植术后 冠脉搭桥术后 心包切除术后和心肌梗死后 尿毒症胸膜炎 药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等 淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征 妇科疾病：meigs综合征，卵巢过度刺激综合征 血胸 其他：石棉肺、结节病、放射治疗 渗出液 《哈里森内科学》第15版p1866 胸水葡萄糖1 葡萄糖降低定义 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 积液/血清 0.5 类肺炎性胸积液明显降低 降低越多患复杂性胸积液可能性越大 40 mg/dl，肋间插管引流指征 类风湿性疾病