晚期帕金森病的治疗介绍.doc

晚期帕金森病的治疗（综述 帕金森病（Parkinson’s disease，PD）的病程后期，有时被称为晚期帕金森病（advanced Parkinson’s disease），其特征为运动并发症、可能出现左旋多巴治疗无效的运动及非运动症状。对晚期帕金森病的管理相当复杂。 在近期的?Current opinion in neurology?杂志上发表了一篇由美国佛罗里达大学?Michael S. Okun?教授主笔的综述，对现有的晚期帕金森病治疗策略进行了总结。现全文翻译如下，以飨读者。 引言 尽管现在已有能改善帕金森病运动症状的药物和手术治疗手段，可是在大部分患者当中，该症还是会出现进行性功能残障。病程后期的进展特征为包括症状波动和运动障碍在内的运动并发症。随着帕金森病的进展，有一类对左旋多巴治疗无反应的症状群可能会出现；这类症状包括姿势保持障碍（姿势不稳）和跌倒、讲话和吞咽困难、以及非运动症状（NMS）。 在左旋多巴应用之前的时代，Hoehn?和?Yahr?总结称帕金森病进展至功能残疾的平均时间为?7?年（1967年）；在左旋多巴得到应用之后，从疾病起病到依赖轮椅的平均时间延长至?14?年。已明确帕金森病的疾病进展广泛地与功能残障加重和生命质量（quality of life，QoL）降低相关。 临床医师常常将?Hoehn?和?Yahr?量表评分第?4?和第?5?阶段的患者定义为晚期帕金森病。另有一些学者认为应将发生运动并发症作为晚期帕金森病的一个更合理的定义标准。此外，旧有的标准不能将有左旋多巴抵抗症状的帕金森病患者（与其他患者）区分开来，这类患者对他人护理的依赖程度非常高。 在本文中，笔者将使用的晚期帕金森病的标准是：尽管有积极的药物和行为学管理措施，依然发生运动并发症。笔者还将对现有的、晚期帕金森病运动和非运动并发症的治疗管理措施作一个基于证据的综述。（图?1） 图?1：对晚期帕金森病管理措施的推荐指南。BoMT，肉毒毒素；CBT，认知行为学治疗；COMT，儿茶酚?-O-甲基转移酶；?DA，多巴胺激动剂；DBS，脑深部刺激术；EDS，重度白日嗜睡；GPi，苍白球内侧；?LCIG，左旋多巴?-?卡比多巴肠溶凝胶；MAO-B，单胺氧化酶?-B；RBD，快速动眼睡眠行为障碍；rTMS，重复经颅磁刺激；SNRIs，5?羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂；SSRIs，5?羟色胺重摄取抑制剂；STN，丘脑底核；TCAs，三环类抗抑郁药。 运动并发症的治疗 关于运动并发症的发生和进展，有数个机制可能与之相关。这些机制全部导致药物治疗浓度范围窗很窄，血浆和纹状体内的多巴胺能药物浓度低于此范围可导致“关”期发生；高于此范围则可增加剂峰运动障碍的发生。 据估计每年在?10%?的帕金森病患者中新出现运动并发症，在?5?年病程内出现的比率估计为?50%。其它可能出现的运动相关症状和体征包括步态和姿势异常。上述临床表现增加了患者发生跌倒、吞咽困难、构音障碍和认知异常的风险。 对晚期帕金森病的非侵入性治疗 对晚期帕金森病的非侵入性治疗应将注意力集中在最优化多巴胺能药物治疗方面，相关因素包括药物吸收、用药间隔、剂量、以及药代动力学和药物转运的改变等。高蛋白饮食中富含的氨基酸可使左旋多巴的吸收减慢，（对这种情形）可以通过在餐前?30?分钟至?1?小时服用药物来改善左旋多巴的吸收情况。 将左旋多巴的每日剂量再细分，并改变服药间隔，（少量多次服药）可对改善症状有帮助。虽然不这么做也可能对治疗获益有正面影响，但是按照上述方法可增加患者依从性并最终增加疗效。 另一种治疗选择是换用控释剂型。数个临床研究比较了控释剂型和即释剂型，发现控释剂型并不能显著减少“关”期的时间或增加“开”期的时间。尽管如此，一项近期的临床?3?期试验，将一种卡比多巴?-?左旋多巴口服控释剂?IPX066?和即释剂型药物比较，发现?IPX066?能将“关”期时间缩短?1?小时以上（P＜0.0001）。 该药物尚未上市，因此无从知晓它是否对重度运动障碍患者有效，也无从知晓它是否有助于减少患者每天服用的药物数量。 根据运动障碍疾病学会（Movement Disorder Society，MDS）的推荐意见，应用左旋多巴同时加用雷沙吉兰（rasagiline）1mg/?天作为添加治疗可在临床上减轻运动症状波动。 该推荐意见源于以下两个临床试验提供的证据：“雷沙吉兰用于帕金森病：在治疗“关”期中的效果和安全性“（Parkinson’s Rasagiline: Efficacy and Safety on the Treatment of ‘OFF’，PRESTO），与“每天一次雷沙吉兰添加治疗的持续效果”（Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagi