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高血压
随访管理患者签名本
年度
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高血压患者面对面随访人次数统计 第1次统计 第2次统计 第3次统计 统计时间 随访人次数 统计时间 随访人次数 统计时间 随访人次数 高血压患者面对面随访管理患者签名表
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糖尿病
随访管理患者签名本
年度
随访医生:
糖尿病患者面对面随访人次数统计 第1次统计 第2次统计 第3次统计 统计时间 随访人次数 统计时间 随访人次数 统计时间 随访人次数 糖尿病患者面对面随访管理患者签名表
单位名称: 年度 随访医生:
序号 患者姓名 健康档案编号(后8位数) 被管理患者随访时签字(或按手印) 第1次随访 第2次随访 第3次随访 第4次随访 第5次随访 第1次统计随访人次数: 第2次统计随访人次数: 第3次统计随访人次数:
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严重精神障碍
随访管理监护人签名本
年度
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严重精神障碍患者随访人次数统计 第1次统计 第2次统计 第3次统计 统计时间 随访人次数 统计时间 随访人次数 统计时间 随访人次数 严重精神障碍患者随访管理监护人签名表
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序号 患者姓名 健康档案编号(后8位数) 被管理患者随访时监护人签字(或按手印) 第1次随访 第2次随访 第3次随访 第4次随访 第5次随访 第1次统计随访人次数: 第2次统计随访人次数: 第3次统计随访人次数:
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