人民医院医疗保险制度.docVIP

医疗保险制度 为提高全院各科室人员和医疗服务人员的政策业务水平，不断提升服务效率，提高医疗服务质量，尽快使广大参保患者得到更优质的医疗服务，根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。 （一）医疗保险办公室工作 1. 在上级主管部门、财务负责人的领导下，认真执行办公室职责，贯彻医疗保险和车伤保险的各项政策、规定。 2. 严格执行医疗保险政策规定，并加强相关政策的宣传。负责制订和完善医院医保管理的工作制度、实施办法和操作规程，并及时按新政策要求，随时调整相关规定。 3. 负责来院住院的医保患者身份核对、入院审批及费用管理，并及时解决医保患者反映的问题。 4. 负责组织实施对临床科室医保患者合理用药、合理检查的费用审批的监督，负责医保危重患者的会诊、转诊工作。 5. 负责按照医疗保险政策规定和医疗规范，指导、检查各相关科室医疗保险执行情况，并定期对全院医保执行情况进行分析。 6. 负责积极配合各医保部门的检查工作、病历审核，对检查、审核情况及时反馈和总结，对发现的问题督促相关科室积极整改。 7. 严格掌握意外伤害的纳入规范，严禁为不属于意外伤害范围的患者办理审批手续。属意外伤害住院的须按规定上报医保部门。 8. 负责医保患者来医院就诊的接待、业务咨询和解释工作。 9. 负责车伤保险患者保险公司预付款核对、上账。 10. 负责与有关医疗保险部门加强联系，不断完善工作机制，发展业务市场。 11. 负责定期组织相关人员学习医疗保险相关政策、业务操作。 12. 完成医院下达的其他各项工作任务。 （二）医疗保险学习培训 1. 培训对象 （1）各临床科室医疗护理人员 （2）医疗保险办公窗口操作人员 （3）医院与业务有关人员 2. 培训内容 （1）医疗保险基本政策、管理规定； （2）审核病历时拒付医疗费用的常见情况； （3）外伤调查的基本方法、技巧。 3. 培训时间 （1）医保办每年组织两次学习讲座。 （2）如有紧急文件及修改政策内容，随时进行学习； （3）科室定期组织时间学习医疗保险相关知识。 （三）医保患者住院管理 1. 严格执行住院等级制度。医保患者住院时，医保办工作人员要认真核对患者的身份，避免冒名住院，定期到临床科室检查是否“挂床”现象。 2. 各临床科室要严格控制医保患者住院医疗费用，由各科室安排专人负责医保费用的管理。 3. 医保办公室要严格按照医保患者费用审批相关规定审批病种费用。医保窗口工作人员应及时将患者信息录入系统和住院信息上传医保机构并设置自动每日上传患者医嘱、费用。 4. 患者入住科室时，科室医务人员要再一次对患者身份进行核定。 5. 要严格把握住院标准，防止轻病纳入现象发生。做好医疗保险患者的住院管理，保证医疗保险统筹基金的合理使用。 6. 所有医保患者应严格按照审批费用控制，原则上不予追加费用，但确因病情需要追加费用的，需由科室副主任电话告知医保办并介绍病情或医保办人员到病房查看患者、了解情况。由科室副主任提出每日所需费用标准，经由经治医生携带审批表（蓝色联）到医保办审核，统一进行追加，科室必须严格按照每日所批费用控制。 7. 重症监护室患者及超高费用患者，科室向医保办提出追加费用申请，医保办向市医保处报告，来专人查看患者后追加费用，科室必须严格按照每日所批费用控制。 8. 参保患者住院，按照住院报销比例交纳住院押金。费用亦可分段交纳。参保患者住院期间，确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险患者自费项目同意书》，在执行前向患者或家属解释清楚，签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。《自费项目同意书》要附在病历中备查。参保人员出院时，医生只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，金额不超过200元。不得带检查和治疗项目出院，不得分解开药。 9. 参保患者出院后按规定及时完成病历的书写工作，准确记载病情、医嘱、病志书写、护理记录等并与收费清单一致，所有相关检查报告、医保费用审批单（蓝色联）及时附于病历中。 （四）医疗保险结算 1. 负责参保患者材料的收集、费用结算、资料整理及数据统计工作。 2. 提高工作效率，尽量减少患者的结算等待时间，做到当日出院，当日结算。 3. 每日结算完毕后，及时整理结算材料并按行政区域分类保存。 4. 每月末，根据各市（县)医疗保险管理部门要求，汇总数据并填写相应表格，在规定时间内报送。 5. 及时处理工作中遇到的问题，定期汇总并提出改进工作的方法。 6. 对各市、区（县）医疗保险管理部门审核材料时提出的问题应认真核实、及时反馈。 7. 熟悉医疗保险政策规定，耐心解答患者的问题。热情服务，周到细致。 （五）医