外科无菌技术讲课.ppt

⒋缝合：根据局部污染轻重、伤后经 过时间等决定是否进行一期缝合。一般伤 后6～8小时内得到清创处理的，可作一期 缝合。但对手部损伤，虽在伤后24小时以 上得到清创处理，也应考虑一期缝合或定 位缝合，局部放置引流。创腔有神经、血 管、肌腱、骨骼暴露时，即使不作一期缝 合，也要用邻近肌瓣将上述组织覆盖，并 作简单的定位缝合，以防暴露的组织坏死 或感染。一期缝合的创口，如果皮肤缺损 较多、张力过大时，可行减张缝合。 对创伤污染较重、清创较晚、清创不 够满意者，可在清创术后4～7天缝合，如 若创面无感染，创缘对合后张力不大者， 可行延期缝合。 对创伤污染严重、已发生明显感染的， 暂不缝合，给以换药、抗感染治疗。待清 创后10～14天缝合，如果创面炎症消退、 肉芽生长良好，对合后张力不大的，进行 二期缝合。目的是促进创口愈合，减少瘢 痕，恢复其最大限度的功能。 [注意事项] ⒈创伤广泛，出血较多者，应给予输 血、补液，预防休克。 ⒉术中严格无菌操作，注意勿千万副 损伤。清创要彻底，创口应呈楔形，使外 口大、底部小，便于引流。缝合时深筋膜 不要缝合，以免影响引流。 ⒊缝合前要彻底冲洗创腔，按层次对 合准确，避免留有死腔，否则易造成感染。 ⒋肢体他伤一般术中不上止血带，以 免不易识别坏死组织（特别是肌肉），影 响清创的彻底性。 ⒌合并血管、神经、肌腱损伤者，修 复后局部应制动。 ⒍战伤因战地环境和条件所限，任何 伤口都不作一期缝合，留待作延期或二期 缝合。 谢谢 匈牙利医学家Ignaz Philipp Semmelweis(1818～1865)发现产妇因产褥热死亡率曾高达30%，于是着手进行细致调查。他在维也纳选两家产科医院作为调查点，发现产褥热的患病率和死亡率，一家高一家低，而发病率高的医院医生往往在病理解剖后未洗手就直接为产妇接生。通过详细分析调查，塞麦尔维斯订出产房的卫生要求，如接生前为孕妇检查或接生者都必须用漂白粉溶液消毒双手和产科用具，推广此措施后产褥热患病率与死亡率明显下降。 * Johns Hopkins医学院第一任外科主任 Halsted夫人是手术室护士，手得用石碳酸消毒，搞得手都烂了。（就像新龙门客栈里被蛮子剔过的骨头一样。）他很心疼他的夫人，于是想了个办法。从此以后，外科医生、护士做手术都带橡皮手套啦。不但大大减少了手术感染的几率，并且也保护了夫人的手。 1 另外一些关于老先生不那么重要的贡献就是斜疝修补术，即Halsted修补法，不过这种方法我们现在几乎都不用了。但是在我刚接触外科那会儿，Halsted修补术还是作为经典术式传播的。 2 乳腺癌的Halsted根治术可能直到现在有些地方都还在做。这就是传世经典了，迄今为止，Halsted所创立外科学方法仍为外科医生的圭臬。不过这些经典比起另外一项贡献我觉得都不算什么。 3 我个人觉得Halsted教授最大贡献在于美国现代的外科医生培养制度的创立。 * 刚进临床 无菌观念 1 骨科 * 清 创 术 清创术是对各种开放性损伤，用无菌 技术进行处理。目的是使污染创口变成清 洁创口，争取创口早期愈合。其内容包括： 清除异物和血肿，切除坏死和失去活力的 组织，消灭细菌及其繁殖条件。 开放性创伤均有不同程度的污染。一 般伤后6～8小时以内，细菌尚未侵入到深 层组织，是清创的最好时机，清创术又不 能绝对限制在6～8小时以内进行，可根据 受伤部位的局部解剖特点、创口污染程度， 清创时限可适当延长。对创口已有明显感 染者，可用换药等方法处理。 [麻醉、体位] 根据具体情况进行选 择麻醉方法。上肢外伤多用臂丛麻醉，下 肢外伤可选用硬膜外麻醉或腰麻。体位根 据受伤部位选择。 [手术步骤] ⒈刷洗：用无菌纱布覆盖创口，剃净创口周围皮肤上的毛发，必要时可用乙醚或汽油除去污垢。先用肥皂水刷洗创口周皮肤2～3遍后，再用生理盐水冲洗干净 ⒉冲洗伤口：取下覆盖创口的纱布， 用生理盐水冲洗创口，边冲洗边用纱布轻 轻擦拭创口，去除表浅异物，如伤口较深， 尚应以3%双氧水冲洗后，再用生理盐水冲 洗干净。有活动性出血时，应予止血，然 后将手术区周围的皮肤，由外向里进行消 毒，铺无菌巾。 ⒊清创：检查创伤范围及程度，确定 清创计划。对损伤组织的具体处理原则是： ⑴对皮肤、皮下组织的处理：用利刀 沿介缘切除挫伤和不整齐的皮肤，一般切 除约0.2～0.3cm，但对皮肤应尽量保存有 活力的部分，以免缝合时张力过大。特别 是手部皮肤应作最大限度保留。皮缘修整 后更换手术刀，对污染、破碎的皮下组织 尽量切除。如果深部组织挫灭严重，需切 开深筋膜进