网球肘(肱骨髁上炎).ppt

===== AAOS Instructional Course Lecture, 2004 文 献 复 习 Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通过手术治疗网球肘，松解伸肌腱起点，减少应力和潜在的overuse； 文 献 复 习 1936年Cyriax通过临床总结伸腕短肌是网球肘发病的关键解剖结构，但没有临床数据支持； Goldie(1964年)及Coonrad Hopper (1973年)报道了病理改变，但没有解剖定位； 文 献 复 习 1979年Nirschl and Pettrone报道了导致肱骨外髁炎的ERCB的病理改变，在组织学上提出angiofibroblastic hyperplasia的概念，而后修正为angiofibroblastic tendinosis，并在病因上提出了退变的因素（无炎性细胞浸润）。 文 献 复 习 1980年提出肱骨内上髁炎（解剖定位于旋前圆肌和桡侧屈腕肌），1981年提出定位于肱三头肌的后侧网球肘，组织学改变等同肱骨外髁炎，无炎性细胞浸润。 作者总结1300例病例的定位 外髁炎：ECRB及EDC； 内上髁炎：最常见旋前圆肌、桡侧屈腕肌、掌长肌，其次见于尺侧屈腕肌、屈指浅肌； 后侧炎：肱三头肌。 病 因 Overuse 病 因 关键是肌腱的生理年龄： 例如运动员发病年龄较小，与其高频率和高强度的参与活动有关。 间质综合征 表现为多部位的肌腱疼痛。 Golf: leading elbow—lateral tennis elbow trailing arm—medial tennis elbow 病 理 既往认为机械性微损伤→炎性反应过程； 组织学：无炎性细胞浸润，而是退化性改变（继发于overuse, fatigue, weakness, avascular change)。 病 理 大体：灰白发污、易碎、水肿； 显微：成纤维细胞、血管侵入，不典型的结节状结构，血管纤维组织遍布于肌腱与周围组织中； 炎性细胞见于创伤修复； 病 理 病 理 血管纤维组织增生的程度与临床疼痛及症状持续时间有关。 诊 断 起始症状：活动相关性疼痛； 体征：典型的触痛位置，肌力下降，肘关节活动基本正常，有时可以伸直欠15°； X线表现：20％的病人有钙化或反应性增生性骨疣。 分 期 鉴 别 诊 断 桡神经深支卡压：早期表现为弥漫疼痛，查体神经沿途有压痛，旋后试验（＋），肌电图可以辅助诊断。 肘关节疾患：包括滑膜炎、软骨软化、骨疣等，病史、体征及X线检查可辅助诊断。 鉴 别 诊 断 肘关节韧带损伤：多见于内侧韧带，多发于投掷运动员，局部有明确压痛，外翻试验（＋）及不稳定。 尺神经压迫 治 疗 保守治疗： 保护休息：refrain from overuse, not from activity. 冰敷：减少炎性物质渗出、出血及氧自由基损害。 药物及物理治疗：不能制止纤维、血管增生，只能作为治疗的一部分。 治 疗 康复治疗：重复非对抗性活动 支具：减少应力 控制强度及持续时间 手 术 治 疗 适应征： 保守治疗无效； 慢性症状4期以上＞1年； 不能规律地进行康复治疗； 持续疼痛，肌无力，3次以上激素治疗无效； 生活质量不能被患者接受。 手 术 治 疗 原则： 辨别病变组织并切除； 保护正常组织； 术后康复。 肱骨外髁炎 文献报道应用伸肌腱膜松解或滑移，环状韧带松解等方法，1961年Garden提出在前臂延长ERCB，所有方法都是减少应力，以减少组织张力为目的。 缺点：损伤外侧韧带，偶尔会导致肘关节后外侧旋转不稳定；无力；疼痛；不可预知的结果。 肱骨外髁炎 作者提倡辨认并切除造成疼痛的病变组织。 ERCB起点（100％）；EDC前缘（50％）；ERCL（偶尔）。 尽管X线有20％有骨疣，除非有明显触痛，可不予处理，切除可导致术后1-2个月的疼痛。 肱骨外髁炎 手术关键点： ERCB在伸肌腱膜的附着点及所有受累组织的清除； ERCB起点广泛，切除后不会出现明显的退缩，不需修复，防止造成医源性屈曲挛缩； 骨钻孔加强血供，刺激修复及正常纤维腱性组织生长。 肱骨外髁炎 5％的患者存在关节滑膜炎，与长期慢性网球肘有关，除非有明确的临床或放射学证据证实关节内病理情况存在，不必行关节内手术。 肱骨外髁炎 1996年Baker和Brooks提出关节镜技术 优点：微创 缺点： 干扰关节，造成不必要的损伤； 有潜在的血管神经损伤的风险； 长期结果未见优势； 关节外病变无法辨别。 肱