公共场所集中空调通风系统乙级专业机构资质技术评估申请表.doc.doc

乙级专业清洗机构申字（ ）第 号 公共场所集中空调通风系统乙级专业清洗机构 资质技术评估申请表 申请单位： （公章） 法定代表人： 填表日期： 广东省疾病预防控制中心 填 写 说 明 1、本申请表由申请专业清洗机构资质的机构填写后交技术评估单位。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 5、“申请证书级别”一栏指申请专业清洗机构的级别，如“甲级”。 6、本申请表一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份。 集中空调通风系统专业清洗机构资质技术评估申请表 单位名称 单位性质 地 址 成立日期 注册资本 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 电 话 传 真 邮政编码 申请证书级别 提交的资料清单： 1、法定代表人资格证明 □ 2、营业执照 □ 3、办公及工作场所的产权证明或租赁合同 □ 4、管理人员和专业技术人员名单及学历证明或职称证明 □ 5、集中空调通风系统清洗从业人员培训证书复印件 □ 6、公共场所集中空调通风系统清洗质量管理文件和作业标准 □ 7、清洗专业设备清单及相应的技术评估报告和证书 □ 8、从事集中空调通风系统清洗工作经历及清洗工程范例证明材料 □ 9、其他相关资料 □ 希望现场评审时间： 年 月 日 ～①独立法人的画出本机构内、外部（行政或业务指导）关系； ②非独立法人的画出本机构在母体法人中所处位置，表明所有二级机构及内、外部关系； ③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接； ④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本机构名称和开户银行帐号的印章。 附表3： 清洗机构管理人员/专业技术人员一览表 第 页 共 页 序号 姓 名 性别 年龄 职务/职称 文化程度 专 业 从事本技术 领域年限 清洗专业技术 培训证书号 现在部门 岗位/年限 备 注 附表4： 清洗仪器设备及其检测/评估一览表 第 页 共 页 项目名称 标准、规范条款及编号 仪器设备名称 规格型号 性能技术指标 制造 单位 购置 时间 检测/评 估机构 检测/评 估日期 评估报告和证书号 运行 状况 备注