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子宫内膜异位症诊断和治疗 2010年加拿大妇产科学杂志 目录 第一章：介绍 第二章：疼痛管理 第三章：药物治疗相关盆腔痛 第四章：子宫内膜异位症的手术治疗 第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗 第六章：子宫内膜异位症相关不孕的药物治疗 第七章：青少年子宫内膜异位症 第八章：子宫内膜异位症与恶性肿瘤 证据评分质量 I：证据来自至少一个合适的随机对照试验 II-1：证据来自设计合理的非随机对照试验 II-2：证据来自设计合理的队列研究（前瞻性或回顾性）或病例对照研究，最好来自多过一个中心或研究小组 II-3：证据来自于有干预或无干预的时间和空间的比较研究。非对照试验的引人注目的结果（例如20世纪40年代青霉素治疗的结果）亦可包括在本类 III：专家意见；基于临床经验，描述性研究；或者专家委员会报告 推荐等级 A：有良好证据以推荐临床预防行为 B：有较好证据以推荐临床预防行为 C：存在证据有冲突，对于临床预防行为不能提供推荐或不推荐意见；但其他因素可能影响决策 D：有较好的证据不推荐用于临床预防行为 E：有良好证据不推荐用于临床预防行为 L：证据不充分（包括质量和数量上），不能做出推荐；但是，其他因素可能影响决策 第一章：介绍 子宫内膜异位症是一种常见疾病，大概发生在5%-10%的女性中。（II-3） 子宫内膜异位症的细胞和分子理论现被描述为炎症反应以及雌激素依赖障碍。（III） 第二章：疼痛管理 病史： 痛经、性交痛、排尿困难、排便困难、腰骶部或腹部不适、慢性盆腔疼痛（至少六个月经周期的非周期性腹部和盆腔疼痛） 子宫内膜异位症症状繁多，但某些标志性症状更倾向于诊断子宫内膜异位症，临床医生需要注意非典型表现。（I） 子宫内膜异位症可以是一个慢性、反复的疾病，需要长期随访。（I） 第二章：疼痛管理 非原发性痛经的盆腔痛应该首先考虑子宫内膜异位症，直至证明有其他疾病。 由于经常在出现症状的7到12年后才确诊，在有盆腔痛的年轻女性中子宫内膜异位症应该被优先考虑到。 第二章：疼痛管理 盆腔痛的鉴别诊断： 子宫：原发性痛经、子宫腺肌症 肠道：肠易激综合征、肠道炎症疾病、慢性便秘 膀胱：间质性膀胱炎、泌尿道感染、泌尿道结石 卵巢：排卵痛、卵巢囊肿（破裂、扭转）、卵巢残余综合征 输卵管：输卵管积血、异位妊娠、盆腔炎症疾病 总体上：子宫内膜异位症、筋膜痛、神经痛、盆腔充血、粘连 第二章：疼痛管理 怀疑子宫内膜异位症的调查应该包括病史、体征和影像学检查（III-A） 常规CA125作为诊断子宫内膜异位症的检查不应执行（II-2D） 敏感度仅28%，特异性90% 对于怀疑有深部侵润子宫内膜异位症患者，三合诊检查是必要的（III） 第三章：药物治疗相关盆腔痛 首要症状——疼痛 症状频率及严重程度与病变数量不相符 药物治疗为非特异性对症治疗 需有效及安全，使用直到绝经期或妊娠 第三章：药物治疗相关盆腔痛 首先腹腔镜检查？——非必要 治疗一线用药——周期口服避孕药/连续服用？ 周期性出血——炎症因子及坏死组织 避免撤退性出血可能可以提高口服避孕药治疗子宫内膜异位症疼痛的效果 第三章：药物治疗相关盆腔痛 孕激素疗法 （复合激素失败原因：异位内膜存在雌激素受体而缺乏孕激素受体） 醋酸诀诺酮 5-20mg qd 地诺孕酮 2mg qd——研究显示效果不差于抑那通3.75mg q4w，无需雌激素反添加，副作用多为雌激素缺乏相关症状 第三章：药物治疗相关盆腔痛 长效孕激素疗法 醋酸甲孕酮——缓解疼痛上等效于抑那通 副作用为BMD下降，但不比无雌激素反添加的抑那通组差 价格便宜合算，可以缓解3/4病人的疼痛 延长排卵恢复时间，不能用于近期想要怀孕的病人 可能出现突破性出血延长、加重、难以纠正 理想使用时间：子宫切除术伴或不伴双侧输卵管-卵巢切除术后残留子宫内膜异位症 第三章：药物治疗相关盆腔痛 孕激素释放性宫内植入装置 六个月后多于一半有盆腔痛和轻度到中度子宫内膜异位症患者得到满意疗效——疗效可持续5年 缺点：节育环脱落（5%），盆腔感染（1.5%），卵巢子宫内膜异位症发病率增加，长期使用对BMD影响未知 对子宫直肠陷凹子宫内膜异位症效果好，缓解性交困难及大便困难 第三章：药物治疗相关盆腔痛 丹那唑 雄激素副作用 多数病人不耐受副作用，不能长期使用 对脂肪代谢有不良影响，增加卵巢癌风险 低剂量或阴道用药 第三章：药物治疗相关盆腔痛 GnRH激动剂 用于对避孕药或孕激素无效或复发患者，GnRH激动剂结合激素反添加可作为二线用药 必须使用反添加：17b-雌二醇 无反添加使用GnRH激动剂时间不能长 第三章：药物治疗相关盆腔痛 结合激素避孕药，最好是连续用药，应作为治疗一线用药（I-A） 单纯孕激素疗法——口服、肌内注射、皮下注射——可以考虑为一线用药（