肾性骨病治疗和护理.ppt

肾性骨病可分为广义与狭义两类。 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发生的骨病等； 狭义的骨病则仅指慢性肾功能衰竭（CRF）的重要并发症-CRF相关的代谢性骨病。 分 型 根据骨组织转运的动力学变化，依骨的组织学改变特点，将肾性骨病其分为 高转运型、 低转运型 混合型三种。 肾性骨病的治疗原则： ①维持正常血钙、磷水平或尽可能接近正常； ②避免继续发生甲旁亢、甲状旁腺增生和转移性钙化，减少PTH分泌，纠正1,25(OH)2D3的缺乏； ③避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝在骨的沉积； ④恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育； ⑤纠正代谢性酸中毒。 治疗方案的实施要根据肾功能的分期、iPTH水平和肾性骨病的类型进行规范化的分阶段治疗（附表）。在整个治疗过程中要监测iPTH水平的变化、纠正代谢性酸中毒、避免和治疗铝负荷过多，控制继发性甲状旁腺功能亢进的进展，防止和减少骨外钙化及无动力性肾性骨病的发生和发展，提高患者的生存质量。 附表 不同肾功能分期肾性骨病的防治策略 肾性骨病防治的具体措施 饮食治疗 食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食物，如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类、软饮料等中也含较多磷。正常成人每天摄入磷1.0~1.8 g，与蛋白的摄入量平行，因此低蛋白饮食是减少磷摄入的主要方法。极低蛋白饮食[0.3g/（kg·d）]加α-酮酸治疗可将每天磷摄入限制在3~5mg/（kg·d），且不发生营养不良，可以明显延缓慢性肾脏病进展。当血磷或血iPTH水平升高到大于慢性肾脏病各期的正常目标范围时，饮食中磷的摄入应800 mg/d（根据每天蛋白质需要量调整）。开始限磷后每周要监测血清磷水平。慢性肾脏病5期低血钙的患者适当给予高钙饮食有利于钙的补充，限制高镁饮食可避免发生软组织钙化。 肾性骨病防治的具体措施 药物治疗 磷结合剂 存在以下情况应开始使用磷结合剂：①已严格控制饮食中磷的摄入，仍不能控制血磷；②虽经严格限磷控制血磷，但影响其他重要营养物质的摄入；③血磷水平不高，但血iPTH水平偏高。 磷结合剂 种类： ①含钙的磷结合剂：如碳酸钙、醋酸钙等； ②不含钙的磷结合剂：常用有：a. 司维拉姆（Sevelamer HCl，商品名Renagel）：是一种含阳离子的多聚烯丙胺，不含钙和铝，不增加钙负荷，很少引起高钙血症，口服不被胃肠道吸收，不进入血液，可结合肠道中饮食中的磷，b. 碳酸镧（lanthanum Carbonate）：组织吸收少，毒性小，临床试验证实降低血磷效果明显。c.含铁磷结合剂：如葡萄聚糖铁、麦芽糖铁、枸橼酸铵铁、右旋糖苷铁等，既可补铁，又可结合磷，降血磷效果好，对血钙、血清铁、铁蛋白等指标无多大影响，可有效降低血磷，被认为是很有前途的药物。 d. 含铝的磷结合剂：如氢氧化铝、硫糖铝。但长期使用常引起铝蓄积，造成骨骼和神经系统损害，故仅用于上述两种磷结合剂治疗无效或少数有反应的患者。用于经上述治疗及充分透析后仍有严重的高血磷者（2.26 mmo1/L或7 mg/dl），只能短期（3~4周）应用，以后改为其他磷结合剂，同时要增加透析频率。 含钙制剂 患者血清总钙校正水平2.1 mmol/L且伴有以下情况时可用含钙制剂以提高血清钙：有低钙血症的症状例如感觉异常、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐搦和（或）癫痫发作；或血iPTH的水平高于慢性肾脏病分期的目标范围。但高磷血症者，口服大量钙剂可使钙磷乘积增加，有导致软组织钙化的风险，应在血磷1.78 mmol/L（5.5 mg/dl）时补钙为宜。 含钙制剂 临床应用的钙剂有碳酸钙、醋酸钙、枸櫞酸钙、葡萄糖钙和乳酸钙等，其中以碳酸钙价廉、最理想宜首先选用。他无味、易于耐受、含元素钙高，能纠正酸中毒，并结合肠道中的磷由粪便排出，可在每次餐中服用（1~6 g/d）。 活性维生素D 应根据慢性肾脏病分期和iPTH水平，合理应用活性维生素D，在治疗过程中密切监测血iPTH、钙、磷水平和钙磷乘积（Ca×P）等，调整药物剂量。目前临床应用的活性维生素D制剂有1,25-(OH) 2D3（骨化三醇）和1α-羟维生素D3（阿法骨化醇）等。 钙敏感受体 （CaR）激动剂（calcimimetics） 增强甲状旁腺上的CaR对细胞外钙的敏感度，从而在血清钙稍低于正常水平时可使受体活化，对CaR产生变构激活作用。CaR激动剂可以快速有效降低继发性甲状旁腺功能亢进患者血iPTH水平，同时不升高血钙和血磷水平，甚至能降低钙磷乘积。 维生素D衍生物 这类药物保留了骨化三醇结构中与VDR结合的A环，仅对其D环和侧链上的羟基进行了不同形式的替换，使药代动力学发生改变，影响生物效应。部分通过VDR介导作用使