xxx基本医疗保险病种付费管理暂行办法.doc

xxx基本医疗保险单病种付费管理暂行办法 第一章 总 则 第一条 为探索和完善基本医疗保险（以下简称医保）付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，提高医疗质量管理，促进医疗资源利用标准化，有效控制医疗费用增长，减轻参保人员个人负担，根据《xxx人力资源和社会保障厅等部门关于印发xxx基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知》（浙人社发〔2012〕333号）精神和我市实际情况，制定本管理办法。 第二条 单病种付费是指对一些病程相对单一且需住院治疗的病种，在患者确诊入院后，根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。 第二章 实施范围 第三条 实施病种 （一）社会保险经办机构（以下简称经办机构）拟定全市实行单病种付费的病种和治疗方式。以疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病作为单病种付费病种。 （二）按照“先易后难、合力推进”的原则，先遴选7个病种和16种治疗方式试点实施，今后根据实际情况逐步增加实施病种。 第四条 实施单位 （一）单病种付费病种和治疗方式确定和公布后，全市医保定点医疗机构开展诊疗服务的病种和治疗方式与此相符的，均应按本办法规定实行单病种付费管理，该定点医疗机构为单病种付费实施单位。 第三章 医疗费用定额标准 第五条 单病种医疗费用定额标准确定原则 （一）市经办机构根据我市医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，进行医疗费用合理性审核，并与实施单位沟通后，按医疗机构级别分别确定各单病种医疗费用定额标准。 （二）每个单病种医疗费用定额标准确定后，全市职工和城乡居民基本医疗保险均实行同一定额标准。 （三）单病种医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。 第六条 市经办机构应根据全市医疗消费水平变化情况，适时合理调整单病种医疗费用定额标准。 第七条 经办机构应及时将单病种付费病种和治疗方式、单病种医疗费用定额标准和定额调整标准向社会公布。 第四章 单病种费用结算 第八条 参保人员在实施单位发生的单病种医疗费用，由医保基金和参保人员分别支付。医保基金支付部分，由实施单位向市和县（区）经办机构结算，参保人员支付政策规定的个人支付部分。 第九条 参保人员发生的单病种医疗费用超过定额标准的，超过部分由实施单位承担，医保基金和参保人员均不予支付。 第十条 参保人员以单病种付费方式住院治疗的，无论该病种实际发生的医疗费用高于或低于定额标准，医保基金和参保人员均按该病种定额标准结算支付金额。 （一）医保基金支付金额计算办法为：（医疗费用定额标准×医保费用比例－住院起付线费用）×支付比例，其中医保费用比例固定折算为90%；住院起付线和支付比例按照定点医疗机构级别确定。 （二）个人支付金额计算办法为：医疗费用定额标准－医保基金支付金额。 （三）本办法所指医保基金支付金额为基本医疗保险统筹基金支付金额，如在基本医疗保险统筹基金支付后，剩余的医疗费用可在个人账户、公务员医疗补助等报销的，根据有关规定另行结算，并等额核减个人支付金额。 第十一条 因病情诊疗需要发生的药品、材料、项目等费用，不受现行基本医疗保险目录限制。 第十二条 参保人员患有两种单病种付费病种需同时住院治疗时，第二种疾病（按入院诊断次序确定）的医疗费用定额标准按相应病种定额标准的60%计算。 第十三条 实行单病种付费的病种若出现一般并发症，或伴有心脑血管、内分泌等系统一般常见疾病但不需要同时住院治疗的，治疗一般并发症或常见疾病的医疗费用包括在定额标准范围内。 第十四条 单病种付费发生的住院人次和医疗费用等数据，计入该定点医疗机构均次医疗费用等医保年度考核统计。参保人员单病种付费发生的医保基金支付费用，列入本人医保年度基金累计支付统计。 第十五条 以下情况不列入单病种付费管理： （一）参保人员在本次住院治疗前，本年度内医保统筹基金支付已达最高限额的。 （二）参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或转院标准的。 （三）参保人员患单病种付费病种的同时，伴有其他严重疾病并需住院治疗的。 （四）参保人员患有三种及以上单病种付费病种需同时住院治疗的。 第五章 医疗服务管理 第十六条 实行单病种付费的定点医疗机构要严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，制定本单位单病种付费相关管理规定，规范医疗服务行为，确保治疗效果。如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，相关责任和医疗费用由实施单位自行承担。 第十七条 实施单