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主诉： 腰痛5年，加重伴右下肢疼痛2年 专业：骨外科学 单位：红旗医院骨外一科 教 学 查 房 汇 报 病 史 一般资料： 姓名：丁立霞 性别：女 年龄：47岁 职业：农民 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：牡丹江市绥阳镇 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 入院时间：2015年3月23日09时26分 单位：无 现 病 史： 该患于5年前无明显诱因出现腰部疼痛，症状较轻，多于劳累后加重，未予重视，未予任何治疗，近2年来腰部疼痛进行性加重，且出现右下肢疼痛，走路拖拽感，咳嗽及排便时加重。于当地中医院诊治，诊断为“腰椎滑脱”，进行理疗，症状稍有缓解，停止理疗后，症状继续加重不缓解。现为求进一步诊治来我院，门诊以“腰椎滑脱伴椎管狭窄”收入院。该患平素饮食、睡眠良好，二便正常，无体重下降。 既往史： 平素体健，既往否认高血压、心脏病及糖尿病病史，无肝炎及结核病史。否药物过敏史，否认手术史及输血史。 个人史： 出生于黑龙江本地，否认疫区接触史，无吸烟及饮酒史。 一般检查： 体温 36.5℃，血压 120/80mmhg,脉搏 80次/分，呼吸 18次/分，一般状态良好，生命体征平稳，查体合作，意识清晰，言语流利，双肺呼吸音清，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大。 专科检查： 腰椎活动受限，腰4、5棘突间及棘突旁压痛明显，棘突间触及台阶感，叩痛明显且向右下肢放散，双下肢皮肤感觉无减退，左下肢肌力5级，右下肢肌力4+级，右踝及右踇趾背伸力4级 ，双下肢肌张力、腱反射正常，病理反射未引出，末梢血运良好。 腰椎X线： 辅助检查： 腰椎CT： 辅助检查： 辅助检查： 腰椎MRI: 辅助检查： 血细胞分析 凝血常规分析 生化常规分析 输血前五项 初步诊断： 1.腰椎管狭窄 2.腰椎滑脱 诊疗过程： 于2015-03-25行腰椎后路减压复位植骨钉棒内固定术。术后予以抗炎、抗感染、改善循环、营养神经及骨质治疗。 管床医生对病历分析 进行点评 主查医生对大病历、首程进行点评 体 格 检 查 病 历 分 析 病例分析： 病例特点： 1.中年女性。 2. 主要症状为腰部疼痛，放射至右下肢，间歇性跛行。 3 查体：腰4、5棘突间及棘突旁压痛明显，棘突间触及台阶感，叩痛明显且向右下肢放散，双下肢皮肤感觉无减退，、右下肢肌力4+级，右踝及右踇趾背伸力4级 。 4.辅助检查：MRI检查：腰3-4椎间盘膨出，腰4-5椎间盘突出；L4椎体滑脱不足Ⅱ度； 病例分析： 临床诊断： 1. 腰椎管狭窄 2.腰椎滑脱 鉴别诊断： 以腰痛为主要疾病的鉴别 腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、腰椎结核或肿瘤 与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别 神经根及马尾肿瘤 与坐骨神经为主要疾病的鉴别 梨状肌综合征、盆腔疾病 病例分析： 讨 论 总 结 敬请各位专家指导 谢　谢