陆拯从毒论治尫痹.pptx

陆拯从毒论治尫痹之经验 浙江省立同德医院李亚平一、定义：尪痹（或痹证）,古代称历节风、白虎病,近似现代医学的类风湿性关节炎。是指机体正气不足、卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经脉痹阻，引起关节变形、肿大、僵化、筋缩肉卷、不能屈伸、骨质受损症状的痹证。二、源流：1、《素问·痹论篇》对本病的病因、发病原理、证候分类及其演变等内容均有论述，奠定了中医对痹证认识的基础。（1）病因—重感于风寒湿之气（2）分类—风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹。2、汉—《金匮·中风历节病》：（1）病名：湿痹、历节、血痹。（2）病因：内因—肝肾气血不足；外因—汗出入水，热为湿郁。（3）治疗：寒邪盛—乌头汤；风湿邪盛—桂枝芍药知母汤。3、唐—《备急千金要方》首载独活寄生汤治疗痹病，至今仍常用。4、明代—李中梓《医宗必读·痹》对痹证的治疗原则作了很好的概括，提出除分清主次，行痹应祛风参以补血，痛痹应散寒参以补火，着痹应除湿参以补脾补气。5、清代—叶天士提出：“久病入络”学说，治疗倡用活血化瘀及虫类药治疗痹证。6、吴又可在《温疫论》提出了“杂气说”，使毒邪的含义进一步明确，并明确指出：“一气自成一病”。指出除六淫而外有特别之气、厉气、戾气，为建立疫毒为邪的辨证论治作出了历史性贡献，无疑为六淫之外还有其他邪气之存在作出了佐证。三、病因病机病因：内因——素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固。外因——感受风、寒、湿、热之邪。不内外因——药物所伤、创伤。病机：正气不足卫外不固风寒湿邪乘虚侵袭流注经络关节闭阻经络气血运行不畅风寒湿痹风湿热痹痹证素体阳盛阴虚有热感受风热之邪寒邪入里化热病理演变：瘀血痰浊阻痹经络痹证日久气血运行不畅耗伤气血气血亏虚的症候复感于邪由经络而病及脏腑脏腑痹（以心痹常见）尫痹四、诊断依据：中医诊断依据：尪痹除具有痹病共有的关节疼痛、沉重、肿胀及游走串痛等症状外，主要是骨质损害，关节变形，膝踝肿大，肋肘不得伸，活动受限，生活不能自理。症候特征：1、以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。2、多有反复发作史。3、发病与气候条件和居住环境有关。4、相关实验室和X线影像检查有助诊断。西医诊断依据：1、晨僵至少一小时（大于等于6周）2、3个或3个以上关节炎（大于等于6周）3、腕、掌关节或近端指间关节炎（大于等于6周）4、对称性关节炎5、类风湿结节6、X线表现：手及腕部摄片示骨质侵蚀或骨质疏松改变7、类风湿因子阳性符合以上7项中的4项者即可诊断为类风湿性关节炎。另外，对早期不典型类风湿关节炎参考早期类风湿关节炎诊断要点：抗体谱检查（AKA、CCP）：特异性达98%以上。双手MRI检查。双手超声检查。注：X线分期：I期：正常或关节端骨质疏松，软组织梭形肿胀。II期：关节端骨质疏松，关节间隙狭窄，伴有关节面软骨下囊性改变。III期：关节面出现穿凿样破坏性改变，明显的关节面软骨下囊性破坏，关节半脱位等畸形。IV期：除I、II、III、期外，伴有纤维性或骨性强直中医学对毒邪的认识：中医学中，毒的本意是指毒草，《说文解字》释：毒，厚也，害人之草。”就病因学而言，毒是指病邪。如《千金方》指出“毒疫之气”可致“时气瘟疫”。毒邪致病论是中医学重要的病因病机理论，毒邪作为致病因素，常分为两类：1、外来毒邪，简称“外毒”，包括六淫郁久化火成毒和疫疠之毒，如现代医学致病微生物（病毒、细菌）及各种污染等。2、内生毒邪，简称“内毒”，系由于脏腑功能失常和气血运行障碍，使体内的代谢产物不能及时排出体外，蓄积过多，邪气亢盛，损害人体而转化为毒。病因：1.风毒为诱发之邪，又始终潜藏于筋骨风邪善行而数变,游行全身,故寒湿诸邪必赖风之引动而诱发,遂致多处关节同时罹病。若无风邪引诱鼓动,则寒湿之邪不易发动,只有风邪与寒湿相合之时,才能循络脉而入骨节。风毒在肌表,走而易散,不会长久停留;若风邪循络环脉至筋至骨,则久留不出,潜伏于内,致筋伤骨损,出现筋脉拘挛,骨节僵硬,屈伸不利。邪在肌表走而易散风毒与寒湿相合循络脉而入骨节筋脉拘挛,骨节僵硬,屈伸不利痰毒为再生病邪，肿胀木重是其所为成因：1.素体不足,肾阳虚弱,不能温煦于脾,湿聚生痰酿浊,或脾气素虚,阳气不振,水湿内停,酿成痰浊,随络道循至筋骨;2.风、寒、湿毒邪侵袭络脉,走窜骨，节,营卫被阻,气血不畅,水湿内聚,久而不化,酿成痰浊。寒化：局部漫肿绵软,肌肤不温,得温则舒,遇寒加甚;痰毒热化：局部红肿,肌肤灼热,疼痛明显。瘀毒原因寒邪血遇寒则凝滞,寒邪侵袭络脉,血行淤阻热邪热灼营血,使血稠厚，易于凝结为瘀津亏《读医随笔》:“血犹舟也,津液水也,水津充沛,舟才能行”正虚正气不足,无力推动血液运行瘀血瘀血阻滞,络脉不通,即可出现骨节僵硬,疼痛固定,痛如针刺。毒邪致痹的病变特点：1、毒邪为致