冠脉介入对比剂使用专家共识讲述.ppt

CIN的预防—水化 动物实验观察分析和临床随机研究证实：水化是降低CIN的关键 增加肾血流量 减少肾血管收缩 减少对比剂在肾脏停留时间 减少管型尿形成 使用等渗晶体（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗液更加有效，由于目前尚无证据表明重碳酸盐溶液更好，因此建议首选等渗盐水水化疗法 CIN的预防—水化 没有证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当 对比剂中国专家共识小组认为： 对有CIN危险的患者应在造影前12小时并持续是术后6—24小时给予等渗晶体液1-1.5ml/Kg/h 对非住院病人则至少术前3小时输液 保持尿量在75—125ml/h 对心功能不全者注意补液速度 CIN的预防—控制对比剂剂量 肾功能不全者CAG/PCI时对比剂用量应更为严格，对比剂的总量不应超过基础GFR毫升数的2倍 可参考Cigarroa公式计算： 5mlx体重Kg/Cr（mg/dl） CIN的预防---药物治疗 目前研究较多的药物 N-乙酰半胱氨酸 抗氧化剂（抗坏血酸） 他汀 前列腺素E1 腺苷受体抑制剂（茶碱） 多巴胺受体1激动剂 小剂量多巴胺 钙拮抗剂 尚无证据表明其预防与治疗效果术前24小时应停用二甲双胍、非甾体抗炎药 尽量不用攀利尿剂 特殊人群对比剂的使用策略 冠心病合并糖尿病 糖尿病是CIN独立预测因子 肾功能受损合并糖尿病CIN的危险倍增 eGFR60ml/min时糖尿病在增加CIN风险的同时，也增加了术后血糖控制及治疗其他合并症的复杂程度 临床研究结果表明，冠心病合并糖尿病行PCI术时使用等渗对比剂可以降低CIN风险 特殊人群对比剂的使用策略 冠心病合并糖尿病 同时服用的双胍类药物应在对比剂前48小时停用 欧洲泌尿放射学会指南指出 术前48小时停用双胍类降糖药 应充分水化 密切监测肾功能 只有确信未发生急性肾损伤时才可以重新使用 特殊人群对比剂的使用策略 冠心病合并慢性肾功能不全 肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素 流行病学显示肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因 综合各种资料发现eGFR60ml/min（相当于男性血清肌酐≥1.3mg/dl(115umol/L)、女性血清肌酐≥1.0mg/dl(88.4umol/L)的患者发生CIN的危险性增加，应特别小心！ 特殊人群对比剂的使用策略 冠心病合并慢性肾功能不全 2009版ACC/AHA冠心病介入指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者行PCI时推荐使用等渗对比剂（ⅠA）；或除外碘海醇和碘克酸的低渗对比剂（ⅠB） 中国对比剂专家共识委员会也得出同样结论 特殊人群对比剂的使用策略 急性冠脉综合症 ACS时诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤，多项研究显示急诊患者PCI术后CIN发生率高 如有可能，对患者肾功能进行评估并给予补液 术中选择合适的对比剂并严格控制对比剂用量，注意注射速度，延长推注间隔时间 术后观察并记录尿量、监测肾功能、口服静脉补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄 特殊人群对比剂的使用策略 老年冠心病患者 多种因素导致老年人CIN发生率增加，肾脏修复功能下降 临床医生要充分考虑老年人病情的复杂性，衡量PCI的利弊、与其他疗法的差异、决定是否PCI 老年人PCI的并发症风险较高，要采取相应措施预防并发症。 评估肾功能 积极水化 选择等渗对比剂（ⅠA）或低渗对比剂(ⅠB)（碘海醇和碘克酸除外） 尽量减少对比剂用量，按照推荐最大对比剂量=5mlx体重Kg/基础肌酐值（mg/dl） 特殊人群对比剂的使用策略 心衰患者 PCI的广泛开展使得越来越多的冠心病患者的心功能明显改善 术前仔细权衡PCI的必要性和危险性 注重控制对比剂的用量 注意选择等渗对比剂 对比剂对患者舒适度的影响 对比剂直接作用于小动脉平滑肌，引起动脉扩张，造成发热感和不适 高渗对比剂所致内皮损害是一过性的，单产生的血管疼痛非常明显 发生机制与高渗透压、疏水性、离子型有关 等渗对比剂因其完全等渗、高亲水性、非离子型等特性可以明显改善病人的舒适度 对比剂实用临床推荐 危险分层：根据患者肾功、年龄、合并糖尿病、ACS、CTO等情况进行危险分层 控制用量： PCI中严格控制对比及剂量 复杂病变如CTO、多支病变等手术程序要简化 控制对比剂注射次数，在保证手术操作的前提下，对比剂最好控制在300-400ml以内 合理选择对比剂种类：按照ACC/AHA PCI指南推荐，高危患者应首选等渗对比剂（ⅠA）或低渗对比剂（Ⅰb） 充分水化：水化是目前唯一被循证医学正式的有效预防措施，目前倡导使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低CIN的发生 谢 谢 * * 因为造影剂的使用本身也是CIN的危险因素，所以选用不同的造影剂的风险是不一样的。我们先看这几类造影剂的渗透后的差别。 在这里边，有些医生说之前的理解有