冠心病的外科治疗讲述.ppt

冠 心 病 的 外 科 治 疗 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 吴清玉 冠心病已占死亡原因的第一位 我国冠心病发病率有上升趋势 外科治疗冠心病始于20世纪3O年代 1966年Ko1essov用乳内动脉Fava1oro用大隐静脉CABG取得了重大突破 冠状动脉搭桥术 手术安全 改善心肌供血 能有效地缓解或解除心绞痛 提高生活质量 1974年郭加强教授第1例冠状动脉搭桥术 1996~1999年我院外科1 600多例手术成功率 99％ 手术适应症 药物治疗不能缓解或频发心绞痛 左主干病变或有严重3支病变 PTCA失败或术后发生再狭窄 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞室间隔穿孔、乳头肌断裂二尖瓣严重关闭不全 室壁瘤形成 室性心律失常 陈旧性心梗心肌存活试验急诊手术 不稳定性或变异性心绞痛 急性心肌缺血保守治疗无效 心肌梗塞发生6小时内 手术禁忌症 冠状动脉弥漫性病变以远端冠状动脉为主 陈旧性心肌梗塞范围较大无存活心肌 心脏扩大显著射血分数＜2O％ 重度肺动脉高压 右心衰竭或肝肾功能不全 高危因素 年龄大于75岁 女性 冠状动脉细，病变广泛 右室功能差， EF＜35％ 肺动脉高压 高血压 糖尿病并合并周围血管病变 脑卒中史 陈旧性心梗 心源性休克 不稳定心绞痛 吸烟，呼吸功能不全 肾功能障碍 合并其他心脏手术 乳内动脉作为搭桥材料 术前准备 停用抗凝药1周 减轻思想负担，应用镇静药 密切观察心率及血压继续用β受体阻滞剂冠状动脉扩张剂避免诱发心绞痛或心肌梗死 戒烟呼吸功能检查预防和治疗呼吸道感染练习深呼吸和咳嗽动作 术前准备 注意颈动脉情况 治疗高血压和糖尿病 血、尿、便及肝、肾功能检查 术前准备 心功能不全强心利尿 双下肢静脉情况 桡动脉，Alen试验 搭桥所用血管 LIMA左乳内动脉吻合前降支1年通畅率达 95.7％10年通畅率在90％以上明显优于大隐静脉 桡动脉 一年通畅率为90%5年通畅率为84％易痉挛，钙离子拮抗剂我院完成2O0多例，无并发症。 胃网膜动脉及腹壁下动脉 更易痉挛中期和远期通畅率不明确 静脉 大隐静脉最常用易于取材10年通畅率在50％左右 取大隐静脉手术技术 体位 切口 游离 观察 操作轻柔， No-touch技术 结扎分支 大隐静脉切断后，套入并固定于卵圆形针头，注入罂粟碱肝素化盐水（1250u／100ml） 检查静脉，静脉压力20Kpa(15OmmHg)，以免损伤静脉内皮 创面止血，缝合，加压包扎 乳内动脉剥离技术 显露，专用设备 观察乳内动脉及其两侧所伴行静脉 于两侧平行1.5~2cm 第4、第5肋间开始，也可从近端开始，切开壁层胸膜和肌肉组织 游离其肋间分支，近端银夹夹闭，远端电凝止血 向上剥离至第1肋，向下延至剑突附近 全身肝素化后结扎或切断其远端，修剪 避免损伤乳内动脉，出血，7-0 Prolene线缝闭 检查乳内动脉的长度、方向、角度及血流量，并检查腔内是否有小的血栓形成 冠状动脉的远端吻合 在并行循环下探查心脏心室壁张力、收缩性和冠状动脉标记病变位置或游离病变远端 探查和显露冠状动脉切开心外膜及脂肪，进行游离避免损伤伴行静脉小静脉出血可用电凝止血 在冠状动脉病变远端吻合 管腔内径大于1.5mm不在小于1mm内径处做吻合 右冠状动脉病变，应做在后降支上除非远端太细一般不做在主干上 动脉切口长3~5mm，和静脉直径一样长 切开冠状动脉前壁，不要损伤后壁 沿纵轴用角剪剪开开口两端，直到切口大小合适，切口边缘修整齐 选择合适的静脉 大隐静脉近端修剪 7-O Prolene线连续外翻缝合 精确缝合技术 仔细、严密、无出血，吻合口要通畅 打结前要注意桥的排气检查吻合口是否漏血 桥的长短及吻合口角度要合适 如需行序贯吻合，先吻合完远端再切开要吻合的冠状动脉前壁和静脉根据不同的位置选择侧侧或对角吻合 搭桥的顺序先做心脏背侧，即左侧边缘支再做右冠状动脉，最后做前降支 Off－PumP，需先解决缺血区域先做前降支，再做边缘支或右冠状动脉 “Y”形桥吻合自然形成的“Y”形静脉两段静脉呈“Y”形吻合在一起仅一个近端吻合口 先做远端，再吻合近端 “Y”形桥与序贯桥通畅率相似不如单支吻合 乳内动脉的吻合 检查流量和压力及分支是否出血，用哈巴狗钳阻断近端 游离远端乳内动脉至合适的口径，纵行剪开 一般均将左乳内动脉与前降支吻合，故应先游离前降支病变远端 游离时应注意和静脉鉴别 先缝合吻合口的近端再缝远端 减灌注流量和压力，开放哈巴狗钳，打结检查是否出血 如做序贯吻合，可先吻合对角支，再做前降支 一般不做贯序吻合 近端吻合技术 复温，开放升主动脉，上