按icd-10分类规则准确填写病案首页诊断.ppt

病案首页的重要性 临床医师和在校医学生没有接受过国际疾病分类知识的学习和培训，对于有关国际疾病分类的知识、用途、临床诊断术语与国际疾病分类的联系也了解甚少。 病案首页的重要性 由于国际疾病分类知识的不足和空白，在填写病案首页疾病诊断时，均已形成根深蒂固的习惯，总是将疾病诊断顺序按照疾病的自然发展过程书写或先给疾病一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，疾病诊断的填写达不到分类的标准。 病案首页的重要性 目前国际上还未有统一的疾病命名，ICD-10中的某些疾病名称与我国现在临床上使用的疾病名称有一定的差异，所以造成病案首页上填写的诊断不规范、不准确、有的甚至没有体现出主要治疗的情况，诊断的填写注重于疾病发展过程的顺序，而没有突出更严重的情况对患者生命的威胁。 病案首页的重要性 病案信息的作用： 1、医疗作用 2、临床研究与临床流行病学研究 3、教学作用 4、医院管理作用 5、医疗付款作用 6、医疗纠纷和医疗法律依据作用 7、历史作用 病案首页的重要性 医疗付款作用： 在我国，DRGs相关疾病诊断分组预付收费体制还处于研究阶段，但单病种结算已广泛使用，医保对病案的核查已成为惯例。 病案首页填写要求 病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重要工作。 病案首页分为三部分： 第一部分：病人的基本情况 第二部分：医疗情况（主要诊断，次要诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原因，手术操作名称） 第三部分：一些重要的统计数据 住院病案首页填写说明 一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 住院病案首页填写说明 （2）其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断 本科疾病在前，它科疾病在后，治疗的疾病在前，陈旧性，未治的疾病在后。 二、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 住院病案首页填写说明 三、损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤。 四、手术操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称 一、主要诊断选择规则 选择本次医疗过程中对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。 例如：1、冠心病 2、急性前壁心肌梗死 3、心功能衰竭 选择:急性前壁心肌梗死为主要诊断 一、主要诊断选择规则 1、冠心病 2、病态窦房结综合征 3、心功能3级 选择：病态窦房结综合征 分析：冠心病因其住院原因各不相同，如 心绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰 竭等，虽然都属于冠心病的结果，但其 严重程度和医疗费用有极大的区别，不 能简单地以冠心病为主要诊断。 二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合 不完整的诊断还包括： 高血压诊断不分级（良、恶性高血压，高血压1级） 糖尿病诊断不分型(糖尿病性白内障、 糖尿病高渗性昏迷、糖尿病伴下肢感染） 肿瘤诊断没有解剖部位等 例如：脂肪瘤、纤维瘤、软组织感染等 一、主要诊断选择规则 当两个疾病或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时称为合并编码。 例如：1、肝硬变 编码：K74.602 2、慢性乙型病毒性肝炎 3、食管静脉曲张破裂出 血 编码：I85.001 选择:肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血 K74.609+I98.202* 为主要诊断。 一、主要诊断选择规则 常见合并诊断举例： 1、支气管扩张伴咯血 2、急性胃溃疡伴出血和穿孔 3、急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎 4、肝硬变伴食管静脉曲张 5、胆囊结石伴急性胆囊炎 6、胆总管结石伴急性胆囊炎 7、二尖瓣关闭不全伴主动脉狭窄 主要诊断选择规则 疾病的症状和体征不能作为主要诊断 例如： 1、血尿 2、急性肾小球肾炎 例如： 1、腹水 2、肝炎肝硬化 例如： 1、呼吸骤停 2、肺癌 例如： 1、感染性休克 2、肺炎 一、主要诊断选择规则 例如: 1、慢性支气管炎急性发作 2、支气管哮喘 3、肺源性心脏病 选择：慢性支气管炎急性发作为主要 诊断分析：当慢性