难治性心力衰竭的综合治疗精讲.pptVIP

* * 特点 显著降低窦性心率 对血压、支气管平滑肌、血糖、血脂代谢无影响 对 PR QTc QRS间期无影响 对心脏收缩、舒张功能无影响 非药物治疗 治 疗 药物治疗 非药物治疗 1）超滤 药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 ----2008年AHA心衰指南 快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性 Circulation. 2009;119:1977-2016 超滤 禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 严重低血压 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 并发症 滤器破膜漏血 滤器和管路凝血 出血 低血压 心律失常、猝死 2）心脏机械辅助3）心脏移植 病例经验分享 肾功正常型 肾功异常型 例1以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现 例2以少尿为临床首发表现 例3以快速心律失常为首发表现 例4以呼吸困难为主要临床表现 例5以休克血流动力学异常为首发表现 例1 以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现 患者男，42岁，扩心病 反复住院 恶心、不能进食 电解质 Na+131mmol/l 钾 4.0mmol/l CL- 93mmol/l 例2 以少尿为临床首发表现 患者男， 79岁 发现尿量少5天就诊 高血压病3级 (200/90mmHg) 心力衰竭 (BNP 20000) 肾功能衰竭（血肌酐230μmol/l) 肾衰加重，床旁血滤 后好转 例3 以快速心律失常为首发表现 患者男， 76岁，以心悸1周收入院 根据心脏彩超 结果院内考虑“扩心病” 肝肾功能可 心率140次/分 常规纠正心衰效果差；西地兰效果差 ； 呼吸困难进行性加重， 胺碘酮转复后心衰纠正 例4 以呼吸困难为主要临床表现 女，80岁，间断气紧10年，加重半年，突 发呼吸困难1天就诊 入院诊断：高血压病3级 极高危险阻 2型糖尿病 糖尿病 肾病 (血Cr160μmmol/l) 冠心病 缺血性心肌病 （EF28%)糖尿病足 利尿剂 ：新活素、 托伐普坦 速尿、托拉塞米、布美他尼 拒绝床旁血滤 腹膜透析 亲人、医生盼望的：尿量 例5 以休克血流动力学异常为首发表现 女，40岁 食欲差、全身湿冷2天就诊 入院诊断：瓣膜性心脏病 心功能Ⅳ级 心 源性休克 硝酸甘油 、硝普钠、多巴胺 多巴酚丁胺一定小心 * * * 难治性心力衰竭治疗进展及体会 秦纲 山西医科大学第一医院心内科 2016.2 定 义 难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善 CAD Hyp CM Valv LVD Remodeling Low EF Arrhythmias Death Pump Failure CHF Symptoms Non Cardiac Factors 当前治疗手段 1.控制液体潴留 2.神经内分泌抑制剂的应用 3.静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 4.心脏机械辅助和外科治疗 临床分类 左心衰竭 右心衰竭 出入量的管理是关键 呼出水蒸气=500ml 皮肤不显性蒸发=500ml 粪=100ml 尿液=1500ml 氧化水=300ml 食物含水=1000ml 饮水=1200ml 2500ml 2500ml 急性失代偿期，若无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1 000～2 000 ml／d，甚至可达3 000～5 000 ml／d，以减少水钠潴留，缓解症状。3～5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。 病 因 原发性心肌损害 心脏负荷过重 缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死 心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见 心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等 压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等 容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等 诱 因 感