CAP诊治-12层学习王臻-20100310.pptVIP

社区获得性肺炎诊治思考 北京朝阳医院呼吸与危重症医学科B12学习 王 臻 2010年3月9日 病例1 男性，30岁，发热、咳嗽、咳痰10天 辅助检查：血WBC 12500, N77% 病例2 女性，23岁 发热、咳嗽、呼吸困难3天 血常规： WBC11200，N90％ 血气分析：低氧血症 病例3 男性，急性起病 发热，干咳 血WBC正常 病例4 男性，19岁 发热、干咳、憋气 既往有淋巴瘤化疗史 血气：低氧血症 2005.11.3 2005.11.17 思考？ 是社区获得性肺炎吗 可能的病原体是什么 需要住院吗 如何正确治疗 社区获得性肺炎（CAP）概念 发病地点：社区 感染性肺部实质炎症 新出现的肺部阴影 CAP临床诊断 1. 新近出现咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛 2. 发热 3. 肺实质体征或湿罗音 4. WBC 10x109/L或 4x109/L，+核左移 5. X线：片状、斑片状阴影，或间质改变，+胸腔积液 标准：1/1~4+5，并排除其他疾病： 肺结核、肺栓塞、肺血管炎、肺部肿瘤； 肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症等 非感染性肺间质性疾病 酷似肺结核胸片 女，13岁，发热、咳嗽、痰带血丝， 左肺片影，血常规13x109/L 外院治疗15天+ 出现下肢肿，确诊DVT 肺CTPA发现PTE 易栓因素：寻找 男 ，69岁，吸烟，咳嗽发热1周 10天后 女，19岁，右中叶肺炎治疗吸收 女，17岁，咳嗽黄痰1周，不发热 气管镜刷片：抗酸杆菌阳性 男性，74岁，发热咳嗽1月 BOOP——TBLB CAP诊断思考：貌似简单，少数鉴别难 PTE、血管炎、肿瘤——怕的是想不到 需要动态鉴别诊断：BOOP\COP和非感染性间质性肺疾病 相对容易鉴别：肺水肿、肺嗜酸细胞浸润症等 积极进行病原学检查，特别是与结核不能区分时，必要时可诱导痰，阳性率高 与结核不能区分时，尽量不用氟喹诺酮类 动态诊治，进行CT、气管镜等检查 CAP的诊治 诊断：是否CAP? 鉴别 治疗： CAP的严重程度：轻/重 决定是否住院 决定是否收入ICU CAP可能的致病菌？治疗 PSI评价后处理 CURB-65评分及处理 我国2006年指南：住院标准 年龄65岁 存在基础疾病：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；肿瘤、器官移植、艾滋病、吸入或易致吸入因素；近1年内因CAP住院史；精神异常；脾切；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂——12项 体征异常：RR30次/min；P≥120次/min；血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；T≥40或35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎——6项 实验室和影像学异常： WBC20×109/L，或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L； 呼吸空气时PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，或PaCO250 mm Hg； 血肌酐(Scr)106 μmol/L或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L； Hb90 g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白2.5 g/L； 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 CAP的病人需作哪些检查 胸片（正、侧位）、血常规（白细胞及分类） 辅助检查 电解质、肌苷、尿素氮 血糖 血气分析 严重者进行出凝血指标的检测 治疗的关键——病原学 CAP病原学检测方法 细菌检测：典型病原体；TB、真菌（PCP） 痰涂片和痰培养 血、胸水、气管镜毛刷和灌洗液 肺组织活检 “非典型”病原体 尿抗原：军团菌、肺炎链球菌 血清抗体：双份血清抗体 支原体、衣原体、军团菌、病毒 下呼吸道标本收集 痰涂片检查是否标本合格 痰肉眼观察: 记录标本外观唾液、带血、粘液样、水样、脓性的、粘液脓性、脓性粘液样 显微镜检查：取脓性部分涂在玻片上 作革兰染色. 低倍视野下看涂片，记录5个视野下平均细胞数 初始经验治疗 主要流行病原体 混合感染状况 耐药状况 我国CAP流行病学调查 混合感染对CAP预后的影响 肺炎链球菌耐药状况 2007年IDSA/ATS成人CAP指南的推荐 CAP的抗生素治疗——2006 青壮年无基础病：青霉素、一二代头孢、多西环素、大环内酯、呼吸喹诺酮 老年或有基础疾病：单或联合大环内酯或单呼吸喹诺酮 头孢：头孢克罗、头孢丙稀、头孢夫辛等 青霉素类：阿莫西林/棒酸等 需住院非ICU：同上+头孢曲松单用或联合大环内酯类 住ICU： 无假单胞菌危险因