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对中国急性心力衰竭指南的几点不同意见 卢永昕 中华心血管病杂志2010年第3期发表了我国急性心力衰竭诊断和治疗指南?，将心力衰竭分为急性左心衰竭、急性右心衰竭和急性非心原性心力衰竭三类，将心肾综合征和严重肺动脉高压、急性肺栓塞均归于非心原性，我个人认为有些不妥。在讨论急性右心衰竭病理生理部分是包括了急性肺栓塞的，分类却将其分到另一类。急性肺栓塞造成右心室后负荷急剧增加，肺动脉压力骤升，右心室扩大，右心衰竭出现。严重肺动脉高压通常是缓慢形成的，右心室从开始的向心性肥厚到逐渐收缩功能降低，心室扩大，心力衰竭。这两种情况都是急性右心衰竭的重要病因，应该归属于急性右心衰竭。心肾综合征单从术语上也充分体现出心脏和肾脏对血液动力学影响存在互为依存的关系，病理生理讨论部分详细介绍了五种类型，但是在分类时却有将其列入非心原性，感觉前后矛盾。急性心力衰竭患者中约1／4—1／2存在急性肾功能不全的加重，急性肾功能衰竭时少尿无尿均可引起心脏前负荷加重。另外，将严重心律失常引起的心力衰竭归在急性左心衰竭也存在片面，心房颤动常见的病因之一是肺心病，室性心动过速并非全都来自左心室。慢性心力衰竭急性失代偿是急性心力衰竭中最重要的组成部分，往往存在全心脏衰竭。因此，简单将急性心力衰竭分为三大类不太合适。 关于B型利钠肽(BNP)N末端B型利钠肽原(NTproBNP)在诊断急性心力衰竭中的价值，2009年ACC／AHA【21心力衰竭指南中指出：在呼吸困难急诊的患者中，无法判断来自心原性还是肺原性时，应该检测BNP和NT—proBNP的水平。急性心力衰竭最后的诊断取决于所有临床资料的整合，不以某一项检测作为诊断和排除的标准。动态监测BNP和NT-proBNP指导治疗的价值并未肯定。BNP和NT-proBNP的检测受很多因素影响，在解释其结果时，应充分考虑予以排除。需要指出的是：急性心力衰竭时BNP和NT-proBNP的升高并无统一的标准。2008年NT-proBNP的国际共识¨J，根据年龄分为三组，50岁，50一75岁和75岁NT—proBNP水平分别是450、900、1800 nffL，排除心力衰竭(不考虑年龄)的界值是300 ng／L。但是，现有最新的美国心力衰竭力指南，??洲的心力衰竭指南均未采用这一标准。某些特殊情况下，急性心力衰竭的患者BNP和NT·proBNP不增高H]，例如，急性二尖瓣反流，闪电式急性肺水肿时，BNP和NT·proBNP水平可以正常。此外，左心室射血分数正常或代偿的急性心力衰竭患者的BNP和NT-proBNP水平也不高。总体而言，左心室射血分数正常或代偿的心力衰竭BNP和NT-proBNP水平低于左心室射血分数下降的心力衰竭，急性心力衰竭和慢性心力衰竭BNP和NT-proBNP的参考值可能也不同。中国急性心力衰竭指南中指出：“如BNP／NT—proBNP水平正常或偏低。几乎可以除外急性心力衰竭的可能性”【IJ。这种提法至少不够全面。急性心力衰竭的一般处理中，四肢轮流结扎并非适用于所有类型的急性心力衰竭，结扎的目的是减少静脉回流，但是也同时增加外周阻力。比如：急性高血压合并急性心力衰竭能够四肢轮流结扎吗?急性后负荷的加重岂不是更加危险吗?如果是主动脉夹层伴发急性心力衰竭四肢轮流结扎 结果将是致命的。心原性休克的患者也不能采用这种方法。在急性心力衰竭治疗原则和治疗流程方面，我国急性心力衰竭诊断和治疗指南依然停留在传统的观念上，“急性心衰的初始治疗包括呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂州川。这种不分血液动力学特征，千篇一律的方法已经过时，甚至属于不正确。高血压的急性心力衰竭不应使用正性肌力药，没有支气管痉挛的情况下不宜选用氨茶碱，增加心率和心律失常的危险。也不是所有的急性心力衰竭都适合在治疗的第一步选用利尿剂，有些甚至禁用。在2009年ACC／AHA心力衰竭指南旧1中明确指出：对血压正常，没有低灌注征象的急性心力衰竭患者，禁用正性肌力药(Ⅲ推荐，B级证据)。例如：高血压伴有的急性心力衰竭，最重要的是降压，首选血管扩张剂，辅以利尿剂。正性肌力药不应选用，惟一例外是存在快速心房颤动，应用西地兰的减慢心房颤动心室率的性质，并非正性肌力作用。正性肌力药在什么情况下应用?美国指南有两处描写：急性心力衰患者存在低血压、低灌注同时心室充盈压升高的情况，明确的治疗方案尚在考虑之中时，应该静脉给予正性肌力药或血管加压药以维持体循环灌注，保持终末器官功能(I级推荐，C级证据)。严重收缩性心力衰竭患者，低血压、低灌注伴或不伴有充血症状时，经静脉给予正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺和米力农可以用于维持体循环灌注，保持终末器官功能(11 b级推荐，c级证据)。第一种情形下，突出首先保持血压正常维持生命体征的紧迫性。第二种情况更多针对于严重心