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转子下骨折 定义:发生在小转子与股骨干峡部之间的骨折. Russell和Taylor分类方法 Ⅰ型 不累及梨状窝. ⅠA:骨折粉碎和骨折线从小转子延伸至狭部,任何程度的粉碎都可能累及该区域. ⅠB:骨折线和骨折的粉碎波及小转子到峡部. 反转子骨折包含在ⅠB型内,更像而不是传统的转子间骨折. Ⅱ型:骨折向近侧延伸至大转子并累及梨状窝入点. ⅡA:自大转子区向远端延伸,波及梨状窝髓针入点,小转子完好. ⅡB:波及整个转子区,包括梨状窝和小转子,但股骨头和颈完好.如下图: 解剖与生物力学。 要使局部应力最小化需要有内侧皮质的支撑。 骨骨不连，不可避免地导致固定装置疲劳而失败。而骨骨不连，实际上是内植物失败的原因。 与髓内中心固定装置比较：侧方内植物会产生更高的弯曲力。 髓内者更靠近关节反作用的力线。 近端骨折 因大转子的附着肌（臀中肌，臀小肌）的牵拉而外展。 若小转子未骨折 因髂腰肌使近端骨块屈曲并外旋。 内收肌和腘绳肌可弓起远端骨块内收短缩从而致相对髋内翻。 注意：转子下区的扭转作用。 是应用静止锁定技术的理论。它可以降低反复施加于内植物上的旋转剪切力，从而减少内植物失败。 最常见的并发症:是由于大转子入点的偏外而复位于髋内翻位. 作用于梨状窝的入点 多为直髓内钉 作用于大转子的入点 多有轻微角度. 这个设计 大转子处 干骺端交界处有轻微外翻.如下图: 直髓内钉 有角度髓内钉 要在股骨头内置入二枚螺钉 ①适当的颈干角 ②髓内钉插入的深度合适. 术前计划:健侧股骨的轮廓作基准. 目标:把下方的拉力钉放在紧邻股骨内侧皮质的上方处,导钉距内侧皮质4-5mm. 置入近端锁定螺钉时,有原地打转不前现象,因螺钉的螺纹处于髓钉内,对骨质无把持力,可锤击螺钉使入相对疏松的ward三角. 近端螺钉必须立即稳定固定.因骨松或病理损害,必要时甲基丙烯酸甲脂加强螺钉的固定. 术前计划包括 骨折延伸进入大转子区的程度,特别涉及梨状窝的情况.(进入点) 现行的治疗原则 目的：恢复骨的承载能力。 对骨折至关重要的因素必须有足够的稳定。才能达到骨折的愈合： 把愈合骨和骨折治疗装置看成一个力学系统。 该系统的生物力学性能会因组织性能的改变（骨折表面的吸收，钢板下的骨质稀疏） 骨折治疗装置的改变 （外固定的动力化） 治疗装置和组织之间力学连接的改变。（固定钉或螺钉的松动） ②考虑骨折治疗方法的（轴向，抗弯曲，抗扭转）稳定性。 转子下骨折的固定取决于骨折类型 ⅠA型骨折大转子完好者.传统交锁髓内针静力锁定. ⅠB型波及小转子 近端交锁髓内钉. ⅡA,ⅡB骨折且大转子及梨状窝粉碎者,现代髋加压螺钉能像近端髓内钉提供可能的固定,应用带锁定套筒的髋加压螺钉以限制股骨头的旋转. 如果让髋加压螺钉起动力交锁装置的作用,就必须避免通过钢板旋转的螺钉进入到骨折近端,因为在此部置螺钉会持续使骨折分离. 与950角钢板,传统加压髋螺钉相比较,具有双峰动力加压能力的Medoff接骨板对某些转子下骨折可能是更满意的选择. 重建钉和Gamma钉在Ⅱ型骨折的优势.虽然骨折粉碎波及梨状窝和转子间,所有的骨折在处理上需要更高的要求. Gamma 钉图示 不管是转子间,还是反转子间型,由于近端髓内钉的设计的不同,使得大转子入点变得更容易,紧密地适应近端髓腔的解剖有助于避免内植物周围的骨折. 与加压髋螺钉和侧方接骨板相比较 锁定髓内钉优势: 髓内钉起内固定夹板的作用。能在骨与内植物之间出现滑动的结构。形成一个骨钉共同作用稳定骨折端的复合体。 ①能跨越整个股骨,因而使骨干的粉碎范围相对不重要. ②更长的髓内钉覆盖股骨干骺,有效防止了髓内钉近端,远端的骨折. ③髓内钉的钉身可阻止头-颈部分的侧方移动从而避免骨干的内移.加压髋螺钉,不能控制移位. ④肢体的长度的维持,优势明显. ⑤重建钉更符合解剖. 劣势：固定强度没有加压钢板大。 柔性过大，弹性固定过大。 传递扭转的能力不足。 髓腔内的髓内钉固定不佳。（主钉位置，骨折复位） 扩髓技术不当（破坏内血供） 四点可导致骨不连和植入物失败的发生率增加。 有些患者难以在股骨头内置入两枚螺钉,原因: ①内翻位的复位不良. ②股骨近端比正常的小. ③原有髋内翻. 应对方法： 首先考虑股骨近端对线. 如果置入螺钉从下向上过于倾斜地进入股骨头或判断只能入一枚螺钉.则重新评估是否内翻复位.必须股骨戏-干轴的复位.并存髓钉插入时保持复位状态. 颈干角(125-1350)时大转子尖和股骨头中心在同一水平. 要在头内置入两枚钉. 除适当的颈干角,髓内钉插入深度合适. 接骨板-螺钉固定：可能最适用于原有股骨近端畸形或已有内植物的转子下骨折. 钢板和骨共同形成一个力??系统。钢板的位置（张力侧，压力侧）是钢板生物力学的重要因素。张力侧最为牢固。 让一部分载荷