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ACS治疗：当实践与循证交汇 如何解读循证医学研究 李勇 复旦大学附属华山医院心脏科 上海 200040 传统医学/经验医学的治疗模式 治疗选择 预防发病或致死性事件 (如：死亡，心梗，中风) 治疗生化指标 (如：血脂，血糖， 血压) 治疗症状 (如：疼痛，发热) 循证医学的定义 循证医学 (evidence-based medicine) : 遵循证据的医学。 “慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。” 治疗选择 预防发病或致死性事件 (如：死亡，心梗，中风) 治疗生化指标 (血脂，血糖， 血压) 治疗症状 (疼痛，发热) 循证医学的治疗模式 经验医学(传统医学)与循证医学差异 传统医学 循证医学 证据来源 实验室研究 临床试验 收集证据 不系统、不全面 系统、全面 评价证据 不重视 重视 判效指标 中间指标 终点指标 诊治依据 基础研究 最佳临床研究证据 医疗模式 疾病/医生为中心 患者为中心 临床试验的重要性 从传统医学、基础医学到循证医学：β阻滞剂治疗慢性心衰的启示 治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题） 替代终点的意义：CAST研究的教训 从抗血小板药物治疗试验的历史看传统医学、临床医学和基础医学的关系 将研究的结果用于具体病人 避免陷入误区 如何解读循证医学中的临床试验 传统医学 药理学：交感神经β受体阻滞剂阻断交感神经，具有负性肌力作用。 8例病人接受静脉心得安治疗 4例有心梗史，用药后射血分数下降，舒张末期容积增加。 因此不能用于心衰病人。 Coltart J, et al. Br Heart J. 1975;37:357 心力衰竭的病理生理学进展 40年代 60年代 80年代 液体潴留 泵功能障碍 神经激素异常 慢性β肾上腺素能激活在衰竭心脏中的作用 高血浆去甲肾上腺素 β受体下调 心脏功能低 心肌细胞 受损，心室重构 心脏功能 障碍 心力衰竭 衰竭和非衰竭心脏β1和β2受体密度 受体密度（f mol.mg) β1受体 β2受体 无衰竭 衰竭 0 20 40 60 80 * ** P0.05 P=NS * * * 心衰患者血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系 累计死亡率(%) 月 NE 900pg/ml NE 600-900 NE≤600pg/ml 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 总 体 P0.0001 交感神经系统长期激活的不良作用 1. 心肌细胞功能障碍和死亡 2. 心肌缺血 3. 心律失常 4. 心率增快 5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。 b1 受体 a1 受体 心室重构 b2 受体 交感神经激活 比索洛尔 美托洛尔 心得安 卡维地洛） β阻滞剂的不同特点 * 抗氧化作用, 抗内皮素作用，抗增生作用 b1阻滞 b2阻滞 a1阻滞 ISA 其它作用* 卡维地洛 +++ +++ +++ - +++ 美多心安 +++ - - - - 比索洛尔 +++ - - - - 布新洛尔 +++ +++ - ? - 卡维地洛 (n=696) 对照组 (n=398) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 降低死亡危险 65% p0.001 Packer et al (1996) Lancet (1999) 0 200 400 600 800 1.00.8 0. 6  0 比索洛尔 对照组 p0.0001 生存率 降低死亡危险 34% The MERIT-HF Study Group (1999) 死亡率 0 3 6 9 12 15 18 21 20 15 10 5 0 对照组 美托洛尔 p=0.0062 降低死亡危险 34% US Carvedilol Study CIBIS-II MERIT-HF 生存率 用药时间（天） 用药时间（天） 用药时间（月） 布新洛尔治疗心力衰竭：BEST 试验 从传统医学、基础医学到循证医学：β阻滞剂治疗慢性心衰的启示 治疗目的：终点不同，意义不同。（兼亚组分析问题）