张老师缺血性卒中诊治三重奏试题.pptVIP

缺血性卒中诊治三重奏 危险因素-病因-发病机制 武汉市中心医院神经内科 张临洪 病因诊断 头痛/呕吐 颅压增高 其他病因 颅内感染 其他病因 针对结果的处理 针对病因的处理 偏瘫 脑梗死 心源性 大动脉 粥样硬化 非脑梗死 针对结果的处理 小动脉闭塞 其他病因 针对病因 的处理 病因不明 缺血性卒中病因诊断 脑梗死 心源性 大动脉 粥样硬化 针对结果的处理 小动脉闭塞 其他病因 针对病因 的处理 病因不明 不同的病因，治疗措施不同 大动脉粥样硬化 的非药物治疗 控制危险 因素 心源性栓塞 的抗栓治疗 非心源性梗死 的抗栓治疗 其他特殊 情况 2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药 1.中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160 2. 中华内科杂志;2008;47:873-875 仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 是患者的病因吗？ 小动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性栓塞 其他原因 动脉夹层 烟雾病 动脉炎等 缺血性卒中病因分型（TOAST） 没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病 中国改良-TOAST 分型依据 血管病危险因素 梗死灶类型 辅助检查 梗死灶影像和辅助检查 血液化验：血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs- CRP、HCY等 心脏检查：常规十二导联ECG、超声心动图 血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA 斑块性质：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES 结构影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI 必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等 缺血性卒中的诊断 缺血性卒中的病因 缺血性卒中的病因 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或50%但有易损斑块证据) 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据 缺血性卒中的病因 大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变 不存在与急性梗死灶相对应，并能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞 心源性栓塞危险因素的定义 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块。 低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流。 说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。 缺血性卒中的病因 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm 有至少一个以上卒中危险因素； 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞 缺血性卒中的病因 动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病 缺血性卒中的病因 无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。 缺血性卒中的诊断 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区 该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 多发皮层或流域性梗死灶 单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES） 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 相应大动脉重度狭窄 （70%）的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降的证据 DWI上无梗死灶 （头颅CT、MRI-T2或Flair相显示无梗死灶，都不能算做是真正没有梗死病灶） 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 皮层分水岭和／或内分水岭区梗死灶 一般在相应大动脉发现明显狭窄 TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号。 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉