第10章颅脑损伤病人的护理要点.ppt

《外科护理》 授课时间： 2011.9.14/13 授课班级： 2010护理1/2.3班 授课人：李薄冰 第一节 颅内压增高病人的护理 第二节 颅脑损伤病人的护理 病因与发病机制 护理评估 护理措施 学习目标 本章的重点是颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的难点在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。 病因 颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。 脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。 脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。 大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。 脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。 先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。 发病机制 颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。 颅内压增高的病理生理变化 健康史 有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。 有无合并其它系统的疾病。 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。 身体状况 颅内压增高的主要临床表现 剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿，即颅内高压“三主征”。 头痛：是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。 呕吐：呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。 视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。 进行性意识障碍和生命体征紊乱 颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。 生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应 。 身体状况 脑疝的表现：小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。 身体状况 脑疝的表现：枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡 。 身体状况 辅助检查 腰椎穿刺 直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。 影像学检查 Ｘ片对于诊断颅骨骨折有重要价值； 头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。 案例启迪 颅内压增高者可以腰穿吗？ 女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。 原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。 枕骨大孔疝 治疗要点及反应 根本措施：是去除颅内压增高的病因 手术去除占位性病变 有脑积水者，行脑脊液分流术 脑室穿刺外引流术 基本措施：对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。 限制液体入量 应用脱水剂和糖皮质激素 冬眠低温疗法 一般护理 体位 平卧位，床头抬高15°～ 30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。 吸氧 改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。 控制液体摄入量 不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量在600ml以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。 一般护理 降温 对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。 止痛 对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。 镇静 病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。 保持大小便通畅 病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。 病情观察 意识 意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（GCS）。 评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示