中医外科-脱疽、一、血栓闭塞性脉管炎2概念.pptVIP

第四节　脱　疽 【概述】 一、概念：是指发于四肢末端，以疼痛、坏疽，严重时趾（指）节脱落为主要表现的的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。 二、临床特点：多见于青壮年男子、老年人或糖尿病病人，好发于四肢末端，以下肢为多见。初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、疼痛、麻木，可伴有间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。 四、相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症和糖尿病性坏疽。 三、“脱疽”一名首载与我国现存第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》，曰“发于足者，名曰脱疽，其状赤黑，不死。治之不衰，急斩去之，治不去，必死矣”。 【概述】 一、血栓闭塞性脉管炎 概述 一、概念：血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中小动、静脉的周围、节段性的非特异性炎症病变和慢性闭塞性疾病，简称脉管炎。 二、特征：慢性、节段性、周期性发作。 三、侵犯部位：四肢中、小动静脉，以下肢血管为主。 四、多见于青壮年男性。亚洲地区发病率明显高于欧美，我国各地均有发病，但北方较多。近年来本病发病呈下降趋势。 【病因病机】 多因素体脾气不健，肾阳不足，又加寒湿侵袭，血脉瘀阻，内外病因相合而为病。 本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿侵袭为标，气血凝滞、经脉阻塞为主要病机。 西医认为本病的病因至今尚不清楚，由多种致病因素所酿成，主要有吸烟、寒冷、外伤、感染、营养不良、血管调节障碍及内分泌紊乱等使周围血管持久处于痉挛状态，管壁营养障碍，导致血管壁的节段性非化脓性炎症、内膜增厚、血栓形成，以致血管闭塞，肢体缺血，末端坏死脱落。 【诊断】 1、多发生于寒冷季节，以20-40岁的男性多见；常一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。 2、发病前多有长期多量吸烟、受冷、外伤等病史。 3、脱疽发病缓慢，病程较长，常在寒冷季节病情加重，治愈后易复发，根据疾病发展过程，临床分为三期： 一期（局部缺血期） 二期（营养障碍期） 三期（坏死期） 【诊断】 一期（局部缺血期） 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀易疲劳和沉重、间歇性跛行。 患肢皮温降低、皮色较苍白、足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱，常有游走性浅静脉炎。 引起缺血的原因：功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞） 二期（营养障碍期） 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、间歇性跛行等症状加重，出现静息痛，夜间更为明显。 患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失。 此期病变以器质性变化为主。 三期（组织坏死期） 诸症状加重患肢严重缺血疼痛剧烈，可并发感染出现全身毒血症状。 肢端溃疡或坏疽。多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑。 动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活。??? ??? 根据坏疽的范围，可分为三级： Ⅰ级：局限于趾（指）部； Ⅱ级：延及足跖或手掌部位； Ⅲ级：延及踝（腕）关节及以上部位。 ??? ??? Ⅰ Ⅱ Ⅲ 记录跛行距离和跛行时间。皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2度以上，提示皮温低侧有动脉血量的减少。肢体抬高试验阳性者，提示患肢有严重的血供不足。 4、辅助检查 肢体的位置试验、皮温测定、超声多普勒、肢体血流图、甲周微循环、动脉造影等检查，可以帮助诊断及鉴别诊断，并可了解动脉血管阻塞的部位和程度。 周围动脉血管造影 a下肢动脉局限性、节段性狭窄，血管壁多为光滑状。以中、小动脉为主。 b闭塞平面以远端多有丰富的侧支血管。 血流变学检查 全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间及血小板聚集功能 正常人 【鉴别诊断】 （一）动脉硬化闭塞症 （二）糖尿病性坏疽 （三）雷诺氏综合征　　 （一）闭塞性动脉硬化症 ① 患者年龄较大，大多在45岁以上，不一定有吸烟嗜好，男女均可发病； ② 常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病； ③ 病变动脉常为大、中型动脉，很少侵犯上肢动脉； ④ X线摄片显示动脉有不规则的钙化阴影； ⑤ 无游走性血栓性浅静脉炎的表现。 （二）糖尿病性坏疽 多发于中老年人，具有糖尿病病史。有烦渴、易饥、多尿、消瘦的临床表现，肢体坏疽以湿性坏疽为多，发展迅速，范围较大，但疼痛不剧烈。受累血管为大血管和微血管。尿糖阳性，血糖增高。 （三）雷诺氏综合征 为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，主要表现为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色呈苍白－发紫－潮红－正常变化。 ① 大多为青年女性； ② 发病部位多为手指，肢端皮肤对称性，间歇性颜色改变。 ③ 患肢动