伪膜性肠炎概念.ppt

抗生素,特别是广谱青霉素类、头孢菌素类、克林霉素等的应用,抑制了肠道内的正常菌群,使CD 得以迅速繁殖并产生毒素而致病。抗生素对肠道正常菌群有很大影响,其中口服广谱抗生素的影响最大。几乎所有抗生素都可以诱发CD 相关的腹泻,相对危险性与抗生素的使用频率、强度和使用时间有关 治疗CD 所致PMC 相应的一线用药是甲硝唑,甲硝唑为硝基咪唑衍生物,抗菌谱广,包括脆弱类杆菌和其他类杆菌属、梭形杆菌、产气芽孢杆菌、真杆菌、消化球菌属和消化链球菌属等。 一般用法为200mg～400mg ,每天3 次～4 次,餐后服用(胃管或肠管注入) ,7 天～10 天,95 %的PMC 病例治疗反应良好。重症频繁呕吐者可静脉给药,但疗效明显低于口服用药。 治疗CD 最有效的药物是万古霉素,万古霉素对多数病原微生物具有杀菌作用;可抑制CD 生长;抑制细菌细胞壁的合成,与细菌细胞壁前体的D - 丙氨酰- D - 丙氨酸部分紧密结合,导致细菌细胞溶解;而且可改变细菌细胞膜渗透性,并选择性地抑制RNA 的合成。由于万古霉素胃肠道吸收差,在粪便中浓度高,故万古霉素治疗CD 感染所致PMC ,以口服为宜。 一般用法: 0. 25g～0. 5g ,4 次P天,疗程7 天～10 天,一般治疗48 小时起效,4 天～10 天内应恢复正常,但严重的病例可能需要更长时间的治疗可用到14天.病情重、有腹膜炎者口服万古霉素加静滴甲硝唑0. 5 g, 2次/d 关于甲硝唑与万古霉素疗效的比较 Bartlett 等提出二者疗效相当,有效率为90 %～97 % ,但甲硝唑比万古霉素价格便宜,故治疗PMC 首选甲硝唑。 黄德旺等对42 例伪膜性肠炎患者进行分析,经停用原用抗生素,使用万古霉素或甲硝唑及微生态制剂综合治疗后,患者临床痊愈,大便检查正常,未见复发,并认为万古霉素是治疗PMC 最有效的药物。 Tabaqchali等认为万古霉素治疗CD 感染比甲硝唑效果更好。、 Shetler等认为由于甲硝唑的广泛应用,其治疗CD 的疗效已减退,最有效的药物是万古霉素,0. 5g ,2 次P天,7 天～14 天。 也有文献报道无法耐受万古霉素口服者可经灌肠给药。 微生态制剂治疗 应用微生态制剂直接或间接补充生理菌,纠正菌群失调。 荟萃分析[18～26 ] 表明保拉迪酵母和乳杆菌等益生菌能有效预防抗生素相关腹泻(Antibiotics Associated Diarrhea ,AAD) ,能恢复肠道微生态平衡,减轻症状,缩短住院天数,对CD 导致的AAD 能减少万古霉素或甲硝唑的用量、减少复发、减少住院费用。 如整肠生(地衣芽孢无毒株活菌制剂) 、酪酸菌(米雅BM颗粒、宫入菌) 、促菌生(蜡样芽孢杆菌活菌制剂) ;另一类直接用厌氧菌,如丽珠肠乐(双歧杆菌活菌制剂) 、培菲康(含肠道双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌) 、妈咪爱(含乳酸活菌、粪链球菌、枯草杆菌) 金双歧(保加利亚乳杆菌、长双歧杆菌、嗜热链球菌) 等。活菌制剂用药量一般为2 粒/ 次,3 次/ 天,原则上不与抗生素合用以免影响疗效。上述制剂也可用适量稀释液或生理盐水溶解后,保留灌肠。 死菌制剂常用的有乳酸菌素和乐托尔,含高温消毒的乳酸菌及其代谢产物,可抑制肠道致病菌生长及促进有益的酸性菌生长,调整菌群平衡。并能降低血中内毒素,增强肠黏膜免疫功能。因不受抗生素的影响,可与抗生素一起服用。 一般治疗 有脱水、电解质失衡和酸中毒者,应及时静脉补充足量的液体和钾盐等。补液量应根据失水程度决定,或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失,纠正电解质失衡及代谢性酸中毒;出现休克症状者,应及时补充血容量,可输入血浆、白蛋白或全血。如有低血压,可在补充血容量基础上使用血管活性药物。肾上腺皮质激素可短期小量应用,以改善毒血症症状。 预防 防治措施主要是合理使用抗生素,用药要有明确指征(适应证) 。必须使用抗生素时,首先要选用窄谱抗生素,慎用广谱抗生素。 疗效评价 治愈:临床症状消失,大便正常,肠镜复查肠黏膜恢复正常。 好转:临床症状大部分消失,大便正常,尤其是肠黏膜大部分正常。 随着抗生素在临床上的广泛应用及新型抗生素的不断研制、生产、使用,与抗生素相关的PMC的发病率也会逐年升高。由于其易发人群的特殊性、临床表现的多样性、病情发展的凶险性以及治疗上的复杂性,临床及内镜医师应提高对PMC的认识,以期做到对该病的早期诊断、早期治疗,从而降低其病死率。 PMC 于1983 年由Finny 首先描述是一种主要发生于结肠也可累及小肠黏膜的急性渗出性、坏死性炎症,因可在坏死黏膜上形成伪膜而得名。 肠粘膜坏死 伪膜性肠炎的发展发生 是人类肠道正常菌群，并且对大多数抗生素