支气管哮喘治疗的热点试题.ppt

支气管哮喘治疗的热点 山西医科大学第一医院 李国顺教授 支气管哮喘 由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性炎症性疾病，易感者对多种激发因子具有气道高反应性，可引起广泛气道缩窄和可逆性气流受限，表现反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间和/或清晨发作，多数病人可经治疗或自行缓解。 哮喘这一常见的慢性疾病，影响全球1亿5千万人的健康和生活。 哮喘的发病机制 多种炎症细胞和结构细胞、细胞因子和炎症介质参与相互作用的慢性气道炎症，累及大、小气道和肺组织；伴气道平滑肌异常收缩和气道高反应性。 哮喘是气道变应性炎症和平滑肌功能失调的综合效应所致；伴有逐渐加重的气道重塑。 急性与慢性炎症机制不同，疾病的症状也不同，两者同时存在的结果是气道重塑。 哮喘治疗的热点 治疗哮喘的目标-完全控制 哮喘治疗的新概念-联合治疗 GINA/NIH：哮喘治疗管理的目标（Goals）“哮喘治疗管理的目标应该是达到对哮喘疾病的控制” 最少的（理想，无）哮喘症状，包括夜间症状 最少的（不常有的）哮喘发作（加重） 无急诊就医 最少（或无）需用短小β2激动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率＜20% （接近）正常PEF 最少的（或无）药物副作用 GOAL结果显示 Well-Control 80% Total-Control Total-Control 40% 加大剂量，延长时间可进一步提高 早期干预和联合治疗哮喘的治疗目标 控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动） 避免药物副作用 减少死亡率 哮喘的用药原则 支气管扩张剂，不逆转气道炎症，气道高反应行 -用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 -糖皮质激素是最强的抗炎药 -白三烯受体拮抗剂（2002版GINA方案） 抗炎药物使用原则 早期用药 长期用药 -阻断气道炎症的发展 -控制症状 -改善肺功能 -降低气道的反应性 联合用药 START研究的启示 轻度哮喘患者往往容易被漏诊 轻度哮喘患者也可能发生导致死亡的严重发作 低剂量吸入普米克明显减少哮喘发作所导致的死亡 对于新诊断哮喘患者，普米克一天一次是有效的治疗手段 使用普米克进行早期干预无安全性反面的担忧 普米克干预越早，给儿童带来的益处越大 联合治疗 联合不同作用机理和持续时间药物进行治疗可以 增加支气管扩张的程度，而副作用相等或减少 已确定的联合用药： -短效β2受体激动剂+短效的抗胆碱剂 新的联合用药： -长效β2受体激动剂+吸入激素 糖皮质激素与?2受体激动剂的相互作用 糖皮质激素防止和逆转?2-受体下调，增强儿茶酚胺对?2-受体的作用 ?2-受体激动剂活化皮质激素受体，加速糖皮质激素受体核转移 二者具有协同及互补作用，是治疗哮喘的优良组合 联合治疗的几种选择 普米克+奥克斯 舒利迭（氟替卡松和沙美特罗） 信必可（布地奈德和福莫特罗） 信必可可调节维持剂量，为患者提供更灵活、 更有效的治疗 抗 炎 药 皮质激素：丙酸倍氯米松气雾剂、干粉剂；布地奈德（普米克）气雾剂、干粉剂都保、雾化吸入剂（令舒）；氟替卡松气雾剂、干粉剂；强的松、甲基强的松龙、琥珀酸氢化考地松 抗组胺药物：奈多罗米、曲尼司特、色甘酸钠、酮替芬 白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特、孟鲁司特 糖皮质激素抗炎作用机制 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的抗炎药物，主要作用机制是控制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎性介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性，减少毛细血管渗漏 支气管扩张剂 β-受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂、干粉剂及片剂（喘乐宁、全特宁）；特布他林（喘康速）气雾剂剂片剂，帮备；普鲁卡特罗片剂（美普清）；沙美特罗长效吸入剂；福莫特罗（奥克斯）长效吸入剂； 茶碱类：氨茶碱控释片及注射剂；双羟丙茶碱片剂剂注射剂 抗胆碱能药物：溴化异丙托品（爱喘乐）气雾剂、噻托溴铵气雾剂（思力华） 长效β2激动剂可能的抗炎机制 减少血浆渗漏，减轻气道水肿 抑制感觉神经的激活 减少肥大细胞介质释放 降低气道高反应性 活化皮质激素受体 白三烯的作用机制-最新假说 白三烯在哮喘中的病理过程作用 白三烯调节药物作为抗炎剂在支气管哮喘治疗中的地位 白