犬基本情况(为必填项).doc

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犬基本情况 *为必填项 犬名*: 品种*: 性别*: □ 公 □ 母 毛色*: 出生日期*: 年 月 日 出生地*: 犬住所*: 原耳号或芯片号: 原有证书名称: 父亲名: 母亲名: 芯片号/耳号: 芯片号/耳号: 犬主基本资料 姓名/单位*: 会员证号: 联系电话: 区号 电话 手机*: 邮编: 传真: 邮寄地址*: 省 市 县 犬主电话、地址是否愿意在犬信息管理数据库中公开 □ 公开 □ 不公开 受 理 受理单位: 受理日期: 年 月 日 受理人: 芯 片 植入单位: 植入时间: 年 月 日 经办人: 条形码: 证 书 证书号码: 发放时间: 年 月 日 经办人: 数据库 录入时间: 年 月 日 录入人: 审 核 资料是否完整? □是 □否 收费金额: 审核负责人: 犬属类别 □ 公安 ○一级繁育单位 ○二级繁育单位 ○其他警犬单位 □ 军队 □ 武警 □ 海关 □ 救援 □ 检验检疫 □ 护卫、保安 □ 导盲、助残等个人工作用犬 □ 科学实验 □个人饲养 □ 其他 核查记录 资料提供:※当地防疫部门或兽医站的近期免疫记录证明书和证明书复印件。 ※申报犬的全身侧面彩色五寸照片一张。(头左尾右) 犬主声明: 1、本人保证,该犬来源合法及所填申请表真实,并保证为本人或单位所有。 2、本人保证,该犬将按规定定期注射狂犬疫苗。 3、本人承诺,将遵守当地的养犬管理规定。 犬主/单位签名: 年 月 日 中国工作犬管理协会犬籍管理处制 地址:江苏省南京市雨花台区小行路18号 邮编:210012 电话:座机电话号码 查询网址: 编号1001 编号1001 犬注册登记 申请表(本栏位由申请者填写) 受理表 本栏位由注册登记机构填写

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