犬基本情况（为必填项）.doc

犬基本情况 *为必填项 犬名*： 品种*： 性别*: □ 公 □ 母 毛色*： 出生日期*: 年 月 日 出生地*： 犬住所*： 原耳号或芯片号： 原有证书名称： 父亲名： 母亲名： 芯片号/耳号: 芯片号/耳号: 犬主基本资料 姓名/单位*： 会员证号: 联系电话: 区号 电话 手机*: 邮编: 传真: 邮寄地址*: 省 市 县 犬主电话、地址是否愿意在犬信息管理数据库中公开 □ 公开 □ 不公开 受 理 受理单位： 受理日期： 年 月 日 受理人： 芯 片 植入单位: 植入时间: 年 月 日 经办人： 条形码: 证 书 证书号码: 发放时间: 年 月 日 经办人: 数据库 录入时间: 年 月 日 录入人: 审 核 资料是否完整? □是 □否 收费金额: 审核负责人: 犬属类别 □ 公安 ○一级繁育单位 ○二级繁育单位 ○其他警犬单位 □ 军队 □ 武警 □ 海关 □ 救援 □ 检验检疫 □ 护卫、保安 □ 导盲、助残等个人工作用犬 □ 科学实验 □个人饲养 □ 其他 核查记录 资料提供：※当地防疫部门或兽医站的近期免疫记录证明书和证明书复印件。 ※申报犬的全身侧面彩色五寸照片一张。（头左尾右） 犬主声明： 1、本人保证，该犬来源合法及所填申请表真实，并保证为本人或单位所有。 2、本人保证，该犬将按规定定期注射狂犬疫苗。 3、本人承诺，将遵守当地的养犬管理规定。 犬主/单位签名： 年 月 日 中国工作犬管理协会犬籍管理处制 地址：江苏省南京市雨花台区小行路18号 邮编：210012 电话：座机电话号码 查询网址： 编号1001 编号1001 犬注册登记 申请表（本栏位由申请者填写） 受理表 本栏位由注册登记机构填写