建设项目安全设施初步设计审批表.doc

建设项目安全设施 初步设计审批表 项目名称： 建设单位： （盖章） 联系电话： 申报日期： 年 月 日 项目名称 建设单位 项目性质 建设地址 批准单位 建成时间 评价单位 设计单位 预算 总投资额 （万元） 其中安全设施 专项投资预算 （万元） 生产工艺流程及主要危险危害简述： 安全设施情况简述： 主管部门审查意见： （盖章） 年 月 日 安全生产监督管理部门审查意见： （盖章） 年 月 日 备注： 建设项目（工程）安全预评价报告审查申请表 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企 业 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 E-mail 单位概况： 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设投资（万元） 项目建成后生产规模 项目建成后职工人数和专职安全员数 项目预计试运行时间（年-月-日） 项目预计正常投产时间（年-月-日） 项目概况： 三、项目可行性研究情况 可研 单位 名 称 通讯地址 联系方式 资质证书号 可研单位法定代表人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 完成可研时间 年 月 日 可研情况说明: 四、项目安全预评价情况 评价 机构 名 称 通讯地址 资质证书号 评价机构法定代表人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 安 全 预 评 价 报 告 情 况 评价组组长 电 话 报告名称 报告完成时间 年 月 日 评价结论： 安全预评价机构： （盖章） 年 月 日 建设单位： （盖章） 年 月 日