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新型农村合作医疗基金监管的实践与思考 　　摘要：随着新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的不断深入，基金运行规模的迅速扩大，如何加强对新农合基金的监管，确保新农合基金的安全高效运行，已经成为目前我国新农合制度发展中必须解决的关键问题。本文结合新农合基金监管的实践，就如何加强新农合基金监管进行一些粗浅的探讨与分析，提出一些建议，供大家参考。（注：2013年底绍兴市行政区划调整，绍兴县改称柯桥区，因本文反映的是2013年前的工作内容，故沿用旧称。） 　　关键词：新型农村合作医疗；基金监管 　　中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）08-0117-02 　　随着新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的不断深入，覆盖面不断扩大、筹资额度不断增加，报销比例不断提高，如何加强对新农合基金的监管，确保新农合基金的正常安全运行，已经成为目前我国新农合制度发展中必须解决的关键问题。本文结合原绍兴县新农合基金监管的实践，就如何加强新农合基金监管进行一些粗浅的探讨与分析。 　　一、绍兴县新农合基金监管工作实践 　　绍兴县自2004年7月开始，全县全面实施新农合制度。2007年被评为浙江省新农合工作先进县。2008年全面实行信息化管理。2010年起城镇居民医疗保险与新农合统一管理。2013年全县参合人数为487282人，参合率98.6%；人均筹资900元，共筹集基金4.38亿元，全年度支出基金4.03亿元，当年基金节余率7.9%。目前，绍兴县新农合的住院保障水平已接近城镇职工基本医疗保险。自2004年实施新农合制度以来，绍兴县就从健全制度和落实管理措施着手，不断加强对新农合基金的监管。 　　1.严格资金帐户管理 　　合作医疗基金做到专户储存、专款专用、收支分开、封闭运行，以从源头上保证合作医疗基金安全。分别在县财政局和县合作医疗办公室（以下简称县合医办）设立合作医疗基金收入专户和合作医疗基金支出账户，分别由财政局和卫生局管理。合作医疗基金收入全部纳入收入专户。支出账户基金由财政专户每月按需划拨。各镇（街道）合作医疗结报窗口设立备用金账户，用于去外地就医人员的报销支出，备用金由县合医办按需从支出账户划拨并定期调整。联网结报的定点医疗机构合作医疗报销费用先由定点医疗机构垫付，然后由县合医办审核后从支出账户按月划拨。 　　2.加强对定点医院的监督管理 　　为督促定点医院加强内部管理，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，降低合作医疗费用，县合医办制定了严格的定点医院管理和考核办法，并与各定点医院签订服务协议。一是把平均住院费用、门诊费用、平均住院床日、可报销费用率等作为考核指标，并将执行情况与医院垫付款的结算挂钩，以抑制医疗费用的不合理上升。二是落实定点医院“把门人”的责任，要求定点医院利用参合人员合作医疗卡所记载的个人信息及相关身份证明对就诊人员身份进行确认，防止冒用他人合作医疗卡享受合作医疗报销，同时，严格把关，杜绝车祸、工伤及有第三方赔付责任等情况下的病例在合作医疗基金中报销医疗费用。三是要求各定点医院严格按照合作医疗用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准开展诊治，在降低医疗费用的基础上，努力提高参合人员实际补偿水平。四是对定点医疗机构进行定期和不定期的监督检查，并将检查结果与报销款的拨付及定点医疗机构资格挂钩。 　　3.全面实行信息化管理， 　　投资500万元，建立了县新型农村合作医疗信息中心和连接绍兴市区、县内各定点医院及所有定点社区卫生服务站（村卫生室）的报销网络。目前，所有市、县、镇（街道）共31家定点医院及270家定点社区卫生服务站（村卫生室）全面实现实时刷卡报销。病人信息、疾病诊断、检查和治疗收费明细可全部通过报销网络实时上传县合医办，县合医办工作人员可即时网上审核报销费用。这对于统一报销标准、规范报销流程、提高稽查审核效率起到了积极的作用，也大大方便了参合人员。 　　4.加强稽查处罚力度 　　对审核发现的可疑报销对象，通过到医院核查和下村入户上门核查相结合的方法，加强对报销人员身份的事后核查和对车祸、工伤及有第三方赔付责任等不能报销病例的稽查。平时经常深入定点医疗机构，查阅参合病人病历，审核合作医疗用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行情况。对给予违规报销的定点医疗机构、结报窗口和骗取合作医疗基金的相关人员给予严肃处理。 　　5.加强外部监督 　　在加强基金日常稽查审核的基础上，由审计部门定期审计，人大、政协不定期的监督检查。同时，县合医办对全县基金运行的总体情况及各个镇（街道）的报销情况每月通过简报和网络向社会公布，主动接受社会的监督。对各村（社区）参合人员的合作医疗报销费用每月在所在村（社区）张榜公示，接受群众的监