血管活性肠肽瘤.docVIP

血管活性肠肽瘤（胰性霍乱） 一位27岁的男性患者，顽固性腹泻两年，曾经在其他医院按消化道疾病诊治，效果不佳的同时，出现了顽固性低钾血症，住院检查才发现，小伙子的血钙、血镁、血脂、蛋白等均呈现出不同程度的下降…… ?无疑，这样的患者必须考虑是否患有血管活性肠肽瘤。? 一、概述 ?血管活性肠肽瘤（vasoactive intestinal peptide-secreting tumors, VIPoma）是一种相当罕见的胰腺内分泌肿瘤，95%起源于胰腺，约占胰腺内分泌肿瘤的5％，其中，60-80%属于恶性病变。1958年Verner和Morrison首先报道2例，1967年Marks等综合文献将本病的几个特征性症状——顽固性水泻（watery diarrhea）、低血钾（hypokalemia）、胃酸过少或无胃酸（achlordria）——联系起来称为WDHA综合征。由于绝大部分为胃酸减少，无胃酸者少见，故不少学者主张改称为WDHH（H, hypochlorhydria）综合征。由于腹泻显著，也称为“胰性霍乱”或“水泻综合征”。 ? 国外报道VIPoma年发病率仅约0.2/100万，发病年龄2岁～83岁，中年居多，男女发病之比为1:1～3。约5％的VIPoma是1型多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia type1, MEN-1）的一部分。 目前认为VIPoma存在两种主要病理类型：胰腺内分泌肿瘤，细胞来源并不十分肯定，一般认为源于APUD细胞系统的胰岛D1细胞。60％～70％为恶性，其中诊断时50％已有肝转移；30％～40％是腺瘤或增生病变；神经节细胞瘤、神经母细胞瘤或两者混合性瘤，多见于儿童，主要来源于交感神经组织，约占10％。少数肿瘤起源于肾上腺、结肠、气管或肝脏。 ?二、诊断思路 ?（一）临床特点 ?本病的主要临床特点是顽固性水泻（watery diarrhea）、低血钾（hypokalemia）、胃酸过少或无胃酸（achlordria）。起病隐匿，早期症状间歇性发生，随着肿瘤生长，症状越来越明显，并呈持续性。肿瘤本身还可引起局部症状或体征如腹部疼痛，腹膜后肿物可有腰背部疼痛。VIP瘤主要临床表现在于其分泌的过多的VIP所致。 ?1、顽固性腹泻? 有如下特征：量大。每日可达数升，一般3L～10L；顽固性，即使空腹状态下仍出现腹泻，可持续数月，有时可自行缓解；为分泌性腹泻，等渗水样便是其特征性症状；不含脓血和黏液，有气味，可呈茶色；抗生素治疗无改善；一般同时伴有严重脱水、低血钾、酸中毒表现。 ?2、低钾血症? 分泌性腹泻导致电解质丢失，其中以钾和氯最为显著。患者可出现严重的低钾血症。K+一般低于3mmol/L，严重时更甚，可出现低钾的各种表现，如疲乏、淡漠、嗜睡、恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛、肌无力、腹胀、肠麻痹等；还可有心律失常，心电图呈低钾相关变化；严重的低钾肾病出现尿素氮及肌酐均上升。 ?3、低胃酸或胃酸缺乏? ?VIP通过生长抑素抑制胃酸分泌引起胃酸缺乏。70％～80％的患者有此改变，多为基础胃酸分泌量减低。 ?4、其他? 由于碳酸氢根丢失过多，导致血pH下降，出现代谢性酸中毒。由于VIP能激活肝细胞及脂肪细胞腺苷酸环化酶, 促使糖原分解及脂肪动员, 而使血糖升高，可出现糖耐量异常甚至糖尿病。部分病人有高钙血症。部分病人由于低镁出现手足抽搐。面部潮红、皮肤荨麻疹有可能与VIP瘤分泌5-羟色胺等其他肽类激素有关。因为脱水和电解质紊乱，可出现严重肾功能异常。部分患者出现面色阵红，或皮疹，背痛等。 （二）定性检查 1、血浆VIP测定 　 血浆VIP升高对于诊断具有重要意义。正常人空腹血浆VIP的浓度低于190pg/ml。而VIP瘤患者血浆VIP高于200pg/ml。一般采用放免法测定，测定时须注意以下两点：因瘤体激素波动性分泌，需多次测定；VIP容易被蛋白酶水解，故留取标本时应加入抑肽酶，立即离心后测定或将标本存放于-70冰箱待测。 2、前列腺素E2（PGE2）? 在有些WDHA综合征的患者中，除VIP增高外，PGE2也增高。而更有些患者VIP不增高，但PGE2增高，肿瘤切除后PGE2正常。故对疑诊VIPoma者，也建议检测PGE2。正常值在300pg/ml。但应注意，甲状腺髓样癌和类癌水泻的患者中，也可以有PGE2增高，注意综合其他表现鉴别诊断。 3、其他肽类激素的测定? 胰多肽、降钙素的水平升高对于本病的诊断也有参考意义。胰多肽升高一般提示肿瘤位于胰腺组织内；降钙素增多与内分泌肿瘤的多激素分泌有关。 4、粪便检查? 一般为等渗水样便，无脓血；粪便中含有大量K+、 Na+、 HCO3－等电解质；粪便呈碱性或中性。 5、水电解质水平? VIP瘤患者一般都有低钾高氯代谢性