1例不典型小儿重症病毒性心肌炎的诊疗感悟.docVIP

1例不典型小儿重症病毒性心肌炎的诊疗感悟 　　每年随着冬季的到来，门诊因感冒就诊的小患者逐渐增多，小儿因为身体抵抗力较差，容易被病毒、细菌等侵犯，所以，患感冒的频率也相对增加。小儿反复感冒易引发病毒性心肌炎。近年来，小儿病毒性心肌炎的病例有所上升，因病毒性心肌炎的病情轻重相差悬殊，轻者症状不明显，重者如治疗不及时甚至会发生死亡。 　　小儿重症病毒性心肌炎是心肌炎中最严重的一种，其起病急、病情重、进展快，且临床表现多样，如不及时诊断和治疗，很快会出现急性心力衰竭、心律失常、心源性休克而危及生命。此外，小儿重症心肌炎早期临床表现不典型，也缺乏特异性，极易误诊。本文分享1例酷似急性心肌梗死合并高度房室传导阻滞的小儿重症病毒性心肌炎的诊疗过程及感悟，以此提高基层医师对该病的认识，并做到及时识别、适时转诊。 　　1例酷似急性心肌梗死合并高度房室传导阻滞的小儿重症病毒性心肌炎 　　患儿，女，7岁1个月，因“叹气5d，晕厥2d”于2014年3月9日入院。患儿5d前无明显诱因出现长叹气，2d前晕厥，持续1～3s，可恢复，晕厥共发作6次。病程中，无发热和皮疹，无发绀。既往无异常。 　　体格检查 T37℃，P110次/min，BP116/74mmHg，R20次/min。意识清，精神差，呼吸平稳，口唇无发绀。咽部黏膜红肿，心率110次/min，律不齐，心音尚有力。腹平软。 　　入院前心电图（3月8日） 心电图：①窦性心动过速（窦率171次/min，室率57次/min）；②高度房室传导阻滞（3：1房室传导）；③急性前间壁心肌梗死样改变；④下侧壁心肌缺血。 　　高度房室传导阻滞表现：窦性P波以3：1（偶有2：1）的比例下传心室，QRS波群V1-3呈QS型，V1-4ST段斜向上抬高≥0.1mV，T波直立。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联ST段斜向下移≥O，05mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置、对称。V5导联T波呈负正双向。 　　入院时心电图（3月9日） 心电图：①窦性心动过速，115次/min。②第一度房室传导阻滞。③急性下壁、前间壁心肌梗死样改变。④高侧壁心肌缺血。 　　心肌梗死样改变表现：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜上行抬高I0，10mV，QRS波群呈QS型，T波直立与抬高的sT段融合成单向曲线，V1-3导联ST段斜上抬高≥0.10mV，QRS波群呈QS型，T波直立、高耸与抬高的ST段融合成单向曲线。I、aVL导联ST段斜向下移≥10.10mV，T波倒置、对称。V5导联T波负正双向，V6导联T波倒置。 　　入院时心肌酶谱 入院当天（3月9日）化验心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（cK-MB）43U/L（正常值0～25U/L），肌酶激酶（CK）236U/L（正常值21～220U/L），乳酸脱氢酶441U/L（正常值114～240U/L），羟丁酸脱氢酶439U/L（正常值72～200U/L），天门冬氨酸氨基转移酶48U/L（正常值0～38U/L）。血生化：血钾3.12mmol/L（正常值3.6～5.2mmol/L），肌钙蛋白3.03ng/mL（正常值0.1ng/mL），c反应蛋白8mg/L（大致正常范围）。 　　入院诊断 重症病毒性心肌炎。 　　治疗方法及预后 入院后给予阿糖腺苷抗病毒；磷酸肌酸静脉滴注营养心肌；维生素C静脉滴注清除氧自由基；薄芝糖肽静脉滴注调节免疫、促进恢复；地塞米松静脉滴注、泼尼松口服抑制免疫反应，减轻心肌水肿；异丙基肾上腺素持续泵入提高心率等治疗。 　　3月12日检查心脏B超：射血分数62%（正常值50%～75%），左室短轴缩短率32%（正常值35%～45%），各房室腔大小正常，三尖瓣返流（轻）。 　　住院第8天，复查心电图：①窦性心律。②ST-T改变。③低血钾：低血钾的表现：T波低平，U波增高，T、U波融合。 　　治疗第14天，患者症状消失，病情稳定出院，出院后3个月，复查心电图正常。 　　诊断思路及病情分析 　　本例患儿具有以下临床特点：①学龄女童，起病急，病程短，病程进展迅速，无明显前驱感染的症状；②以“叹气5d，晕厥2d”为主症。 　　叹气后短时间内出现晕厥提示病情进展加重，系心脏受累的表现。晕厥的出现，提示有阿一斯综合征发作。病程中，患儿无发热和皮疹，无发绀，可以排除传染病、先天性心脏病、心力衰竭、休克、中毒。既往健康，可以排除冠心病和风心病等。 　　入院前1d心电图（3月8日）：窦性心动过速，高度房室传导阻滞，急性前间壁心肌梗死样改变，下侧壁心肌缺血。心电图的改变明显提示患儿的心脏传导系统损害和心肌细胞坏死严重。此时，病情危重，如不及时抢救，会导致心肌收缩力下降，心输出量减少，出现急性心力衰竭和休克（注：在这种情况下，基层医院如果治疗条件不允许，可以转院）。 　　辅助检查提示心肌酶谱增高。心