61例尿毒症患者自体动静脉内瘘建立的临床分析.docVIP

61例尿毒症患者自体动静脉内瘘建立的临床分析 　　【摘要】目的探讨尿毒症患者白体动静脉内瘘（AVF）建立的手术方式及手术经验，提高对动静脉内瘘手术的认识。方法整群选取2012年4月-2014年9月在该院行动静脉内瘘成形手术的61例患者，对其术前准备、手术方式选择、操作要点、成功率等进行总结分析。结果动静脉内瘘手术总体成功率为91.80%，共行前臂白体动静脉内瘘成形术58例、肘窝部白体动静脉内瘘成形术3例。结论动静脉内瘘首选前臂白体动静脉内瘘，其次是肘窝部白体动静脉内瘘。充分的术前评估及准备、细致与正确手术方法、及时处理术后各种并发症是成功建立内瘘的保证。 　　【关键词】动静脉内瘘；尿毒症 　　【中图分类号】R459.5 　　【文献标识码】A 　　【文章编号】1674-0742（2015）06（b）-0039-02 　　由于糖尿病、高血压等慢性病的高发，人口老龄化问题的日益突出，我国慢性肾脏病的发病率逐年攀升，慢性肾脏病进展至终末期后需要肾脏替代治疗以维持生命。血液透析作为肾脏替代治疗最为成熟的一种方式，对血管通路要求极高。白体动静脉内瘘是血液透析主要的血管通路之一，因其具有与其他血管通路不具备的优点，KDOQI指南建议血液透析患者以白体动静脉内瘘为首选的血管通路。因此建立功能良好能满足长期血液透析及反复穿刺的动静脉内瘘是一件具有挑战性的工作。 　　笔者白2012年起至苏州市九龙医院肾内科进行学习，回院后独立开展白体动静脉内瘘相关手术，不断改进手术方法，近年来已开展的61例，现将相关经验总结如下。 　　1 资料与方法 　　11 一般资料 　　2012年4月-2014年9月共为61例终末期肾病患者行手术建立白体动静脉内瘘，其中男33例，女28例，患者年龄28～83岁。慢性肾炎患者28例，继发糖尿病肾病患者16例，高血压肾病患者8例，其他包括多囊肾、梗阻性肾病、多发性骨髓瘤及不明原因引起的慢性肾功能衰竭患者共9例。 　　1.2 术前准备 　　适应证：慢性肾脏病患者肾小球滤过率4mg/dL（352umol/L），应考虑实施白体动静脉内瘘成形术；老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施白体动静脉内瘘成形术。 　　禁忌证：手术部位存在感染；前臂ALLEN试验阳性；预期患者存活时间短于3个月；同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管；中心静脉存在严重狭窄、明显血栓形成；心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。 　　血管彩超探查：探杏上肢头静脉各段的走行、血管内膜及内径、血流速度及血流量；判断有无静脉变异、走行异常、静脉分支，管径过细及流量不足等。如果头静脉有异常可查找前臂贵要静脉、正中静脉，选择可配对的浅静脉。探杏桡动脉或肱动脉的走行、血管内膜及内径、血流速度及血流量，有无粥样硬化斑块。此外需注意动静脉之间距离，尤其是肘横纹位置肱动脉与贵要静脉或头静脉的直线距离，再通术患者还需了解血栓形成位置及大小等。 　　1.3 手术方式 　　手术部位与血管选择：手术切口选择根据内瘘位置不同而变化，前臂内瘘选择与桡动脉平行切口，如血管相离较远可采取弧形切口；上臂肘部内瘘则采取与肘横纹平行的切口，对局部切口疤痕修复和美观有利。吻合血管选择最常用的是前臂腕部桡动脉一头静脉内瘘吻合，其次为腕部尺动脉一贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘，转位内瘘主要是贵要静脉一桡动脉吻合。上臂肘部内瘘，首先选取头静脉与肱动脉或其分支吻合，其次选择贵要静脉或肘正中静脉与肱动脉进行吻合。 　　血管吻合方式：血管吻合方式包括端侧吻合、侧侧吻合与端端吻合，临床常用端侧吻合与端端吻合，见图1，其中首次制作动静脉内瘘患者首选端侧吻合，动脉侧切口取侧，静脉离断取端，肘部动静脉内瘘必须选择端侧吻合术；端端吻合适用于动静脉内瘘再通术患者及不宜行采用端侧吻合的首次制作动静脉内瘘患者。根据患者的血管内径，可选择6-0至8-0的缝线进行缝合，缝合血管时可采取连续缝合或间断缝合两种方法。 　　2 结果 　　61例动静脉内瘘手术中56例成功，总体成功率91.8%，所有手术患者均无心衰、窃血综合症发生，无内瘘感染发生。其中有5例患者手术失败，3例再通术患者头静脉近心端不通畅，无法推注生理盐水，吻合成功后无血管杂音与震颤，1例患者术前局部尿激酶、肝素溶栓，因切口局部肿胀明显，吻合成功后无血管杂音与震颤，1例患者因动脉粥样硬化斑块过多，动脉有效管腔过细，术后吻合口局部按摩时杂音响亮，但3d后血管杂音再次消失。3例肘窝部白体动静脉内瘘成形术成功率100%，其中2例早期患者前臂肿胀，经抬高术肢后症状改善。 　　3 讨论 　　3.1 术前血管影像学探查的重要性 　　血管有效内径对内瘘功能和使用寿命起着决定性作用，如果术前单纯使用压脉带进行