经后路病灶清除椎弓根钉内固定治疗胸腰椎结核术后复发的临床治疗策略.docVIP

经后路病灶清除椎弓根钉内固定治疗胸腰椎结核术后复发的临床治疗策略 　　摘要：目的：探讨经后路病灶清除椎弓根钉内固定治疗胸腰椎结核术后复发的缘由及总结术后复发的潜在因素，并对复发后临床治疗结果进行阐述总结。方法：归纳总结2010年1月至2014年12月收治80例胸腰椎结核术后复发患者的临床资料，男47例，女33例，年龄22-74岁，平均40.5岁。应用统计学方法统筹归纳导致术后复发的潜在危险以及其危险程度，并根据患者具体情况制定个体化治疗方案。临床治疗方案：行后路病灶再清除和窦道切除术44例，单纯CT引导下经皮穿刺引流和局部灌注化疗20例，经前路病灶清除和植骨融合内固定术治疗4例，强化抗结核药物保守治疗12例。术后加强抗结核药物治疗，临床治疗后以是否出现血沉增高、X线和CT检查来评估结核活动及植骨融合情况。结果：术后复发取决于多种潜在的危险因素，按其危害程度可排列为：术后化疗不规范、后路病灶未完全清除、术后内固定松动失效、术后出现窦道感染、术后邻近节段出现新发病灶。其中48例再次行病灶清除术。45例术后取得一期治愈，术后留置病灶引流管延长至14天。2例行内固定物取出术，术后绝对卧床3-6个月后治愈。1例患者术后1个月窦道形成，经局部换药及调整结核药物治疗1年后治愈。结论：经后路胸腰椎结核病灶清除椎弓根钉内固定术后复发是多种原因导致的严重并发症。临床治疗前应尽量确定其复发因素，选择恰当治疗时机和方法，并制定个体化方案及抗结核药物的辅助治疗，是避免其反复发作的关键所在。 　　关键词： 胸腰椎结核，病灶清除，椎弓根钉内固定，术后复发 　　脊柱结核约占全身骨、关节结核的48%，而胸腰椎结核约占脊柱结核的92%-96%。病变率高从而对患者的生活质量造成很大程度的影响，目前经后路病灶清除椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎结核的应用以及抗结核药物的研发大大提高了脊柱结核的治愈率，但脊柱结核为慢性病，这类疾病以难以根治和反复性著称。由于化疗不当或者新病灶出现以及新型耐药菌株反复变异等原因使得患者接受病灶清除和内固定手术后仍然有较高的复发率。结合分析2010年1月-2014年12月收治80例经后路病灶清除椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎结核的复发患者，对复发患者的临床资料进行归纳总结，探讨影响胸腰椎结核术后复发的潜在因素。从而使胸腰椎结核病人一次手术的治愈率大大提高，并针对复发患者制定个性化的临床治疗方案，并对再手术的方案以及术后效果进行追踪了解，旨在能从根源上解决胸腰椎结核术后反复复发的问题，为解决诸如这类慢性感染疾病提供新的临床思路。 　　1.1一般资料脊柱结核的治愈标准[1]手术后2年结核病灶无复发，血沉在正常范围，X线和CT检查提示病变部位骨性愈合，能恢复正常活动和轻体力劳动3-6个月。复发入选尺度[2]：①初次手术治疗结果宣告失败：术后6个月内出现局限性包块、冷脓肿储蓄积累或窦道形成，植骨块吸收或融解;②临床治愈后复发：脊柱结核术后达到治愈标准2年以上，因某种原因再次出现椎体骨质破坏、椎旁脓肿或窦道形成，植骨块吸收或破坏。本组80例，年龄22-74岁，平均40.5岁。均为胸腰椎结核曾行经后路病灶清除，植骨融合，椎弓根钉内固定术，且术后复发宣告医治失败的病例。结核复发时间：45例手术后2周内局部伤口破溃、脓液渗出形成窦道，24例术后1个月复发，11例术后3个月常规复查时发现复发。抗结核治疗情况：15例术前抗结核治疗疗程不足;12例出院后未按时按量服用抗结核药物或自动停药。术后复发的患者中，74例血沉上升（32～132 mm/h），46例超敏C反应蛋白增高（16--59.5 mg/L，）。13例窦道分泌物细菌培养阳性，表皮葡萄球菌7例、金黄色葡萄球菌4例、铜绿假单孢菌2例。 　　1.2临床治疗方案 制定临床治疗前对复发患者均服用抗结核药物，以二、三线药物为主（对氨基水杨酸钠、左氧氟沙星等），抗结核治疗时间延长至18-24个月。同时根据病情变化随时调整用药。对于合并感染的患者应用广谱抗菌药物。入院后3例不合理化疗患者予链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺联合化疗3周后手术，3例全身营养不良患者行营养支持治疗1周后手术，其余患者常规术前准备后手术。总体上讲全身结核中毒症状有所好转，体温低于37.5℃，营养不良基本矫正（Hbgt;100g/L，白蛋白gt;35.0g/L），血沉低于40 mm/h后进行手术，其余患者行常规术前准备。手术原则：①无论初次临床治疗或已使用椎弓根钉固定治疗，只要不存在明显的脊柱不稳定，仅行病灶清除和窦道切除术;②如植骨块吸收或破坏导致局部脊柱稳定性差，则行I期病灶清除植骨融合内固定术;③综合考虑患者全身情况和具体病情，开放和微创手术相结合的原则，部分病例选择CT引导下经皮穿刺引流和局部灌注化疗。再次手术方式：行