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放射性肺损伤国内外研究进展 　　【文章编号】1004-7484（2014）07-4256-02 　　放射性肺损伤是胸部肿瘤放射治疗后常见的并发症之一，由放射性肺炎和放射性肺纤维化组成，肺的放射性损伤达到一定程度即可表现为临床放射性肺炎的发生，随着时间的推移逐渐演变成放射性肺纤维化。放射性肺损伤已成为限制胸部肿瘤局部治疗的重要因素，患者时常因治疗过程中出现严重的放射性肺炎而中断治疗，不但影响疗效而且严重影响着患者放疗后的生活质量[1-2]。 　　1 发病机制： 　　正常肺组织受到照射产生组织学上的肺损伤，病理检查见血管壁增厚，内皮细胞肿胀，纤维栓子形成，肺泡间隔水肿，胶原纤维肿胀，若病理反应强烈或有感染，即出现急性放射性肺炎，治疗后，病理改变逐步吸收、消散，缓慢形成不同程度的进行性血管硬化及肺实质的纤维病变。分子生物学研究认为多种细胞因子的产生、表达及其信号传导与放射性肺损伤的发生有关。作为靶细胞的肺II型细胞和内皮细胞受照射后，释放促炎性细胞因子---白介素-1β（IL-1β），白介素-6（IL-6），肿瘤坏死因子（TNF-α）。诱导巨噬细胞释放促纤维化因子包括转化生长因子-β（TGF-β），血小板源性生长因子（PDGF），并继而通过一系列自分泌和旁分泌过程刺激成纤维细胞增生和合成细胞基质蛋白[3]。国内外大量研究证实， TGF-β和IL-6的检测可以早期预测放射性肺损伤。 　　TGF-β1是一个多功能细胞因子， 具有调节细胞生长、抑制免疫活性、调节细胞外基质的功能，是组织细胞应答放射性刺激的主要细胞因子，其水平的升高已被视为放射性肺损伤的标志之一[4]。Anscher等对36例接受胸部放疗的肺癌、霍奇金病及胸腺瘤患者的血浆TGF-β1进行动态监测， 发现其中13例放疗结束时血浆TGF -β1水平不能降至正常（7.5ng/ml）而出现了放射性肺炎， 23例未发生放射性肺炎血浆TGF -β1水平均降至正常水平以下。并且发现未发生放射性肺损伤患者的TGF-β1比率（放疗结束时与放疗前血浆TGF-β1的值之比）均小于1.0 ，普遍低于发生了放射性肺损伤的患者[5]。 　　IL-6是由肺实质内的多种细胞合成及分泌，包括肺泡巨噬细胞、Ⅱ型肺泡细胞、T淋巴细胞、肺纤维母细胞等，它是一种重要的多功能细胞因子，参与调节机体的免疫反应和炎症反应， Yuhchyau Chen等进一步研究了IL-1a和IL-6在预测有症状的放射性肺炎的诊断实验的测量结果时也进一步证实评价放射性肺炎危险性时，IL-6值提供较高的敏感性和特异性。因此，放疗前测量IL-6水平可用于预测放射性肺炎的危险性[6]。 　　2 影响因素 　　放射性肺损伤的发生除放疗剂量，照射体积等因素影响外，基础肺功能，其他原因的肺损伤，化疗药物，年龄等因素会促进临床放射性肺损伤的发生。 　　三维治疗计划系统，可以精确地算出组织的剂量分布，显示靶区和正常组织中剂量与体积的关系， 得到剂量体积直方图（DVH图）。全肺平均剂量（MLD），接受20GY照射的肺体积（V20），接受30GY照射的肺体积（V30）为最多研究证实的与放射性肺炎相关的DVH参数。Graham在单因素分析中发现V20、MLD、Veff（有效体积） 和原发肿瘤部位（上叶或下叶）与放射性肺炎的发生相关，MLD20Gy的患者肺损伤发生率分别是8%与24%，V2022%、 22%-31%、31%-40%者肺损伤发生率分别为0、7%、13%，而多因素分析显示V20是惟一的独立预测因子。De Jaeger等通过多因素分析比较放射治疗的MLD、疗前及疗后TGF-β水平发现，MLD是唯一一个与放射性肺炎相关的因素[7]。邵倩等[8]研究认为， V20或V30考虑到的只是累积DVH参数中的一个剂量点，而MLD 考虑到了整个三维方向上的剂量分布，故成为放射性肺损伤可依赖的评价指标， MLD值越大，放射性肺炎的发生率越高。 　　化疗药物可引起药物性肺损伤，约有10%接受化疗的病人出现肺损伤，当放疗、化疗同步使用时能加重肺组织的放射性损伤[9]。目前由于化疗的广泛应用，在化疗后进行放射治疗的病人，放射性肺炎常可发生在放射治疗中或放射治疗即将结束的时候。放疗后序贯进行化疗的患者，可在化疗过程中，因为化疗的应用而诱发放射性肺炎的发生，临床上成为“回忆效应”，实际上是放疗和化疗共同造成肺损伤的表现。 　　3 临床表现 　　放射性肺炎一般发生在放射治疗后的1-3个月，约5%-15%的病人出现放射性肺炎的临床症状，急性期主要表现为低热、咳嗽、胸闷，重者出现呼吸困难、胸痛、持续性干咳，再重者出现急性呼吸窘迫、高热，常可导致患者死亡。急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变将继续发展，逐渐进入纤维化期。放射性纤维化发生在放射治疗结束后