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窄QRS波室上速的鉴别诊断 延安大学附属医院 心脑血管病专科医院心内科 杜日映 最难鉴别的窄QRS波室上速 鉴别最困难的是心房最早激动位于后间隔部位的三种窄QRS波室上速，但遇到的机会不多。 1、快慢型AVNRT 2、后间隔慢旁道引起的AVRT（PJRT） 3、起源于后间隔的AT 三种室上速的相似之处 1、体表心电图一样：窄QRS波，RP’间期≥P’R间期 2、心内电生理标测一样：心房最早激动位于后间隔（CSO上方），VA间期≥AV间期 3、室房逆传都呈递减性传导：慢旁道是类房室结样组织，电生理特性与普通旁道不同，而与房室结一样。 室上速电生理鉴别常用试验 心室早搏刺激试验（Zipe试验） ATP静注试验 心室早搏刺激试验 方法 心动过速时，在希氏束不应期内（H波前50ms内）给予心室感知期前刺激（RS2），观察A波是否提前。 意义 鉴别是否存在逆传房室旁道：若心室早搏刺激引起A波提前（或推后）则有，A波不变则无。 心室早搏刺激试验诊断旁道 心室早搏刺激试验排除房室旁道 心室早搏刺激试验的原理 无旁道：A波不变 普通旁道：A2提前 慢旁道：A2推后或提前 ATP静注试验 1 方法 心动过速发作时，快速静注10~20mgATP后，记录心内电图。 原理 静注ATP可直接（通过与A1受体结合）和间接（通过兴奋迷走神经）引起房室结正向和逆向传导减慢或受阻，观察其如何影响心动过速可帮助鉴别各种心动过速。 ATP静注试验 2 意义 1、鉴别心动过速的折返环是否包含房室结 ATP引起房室结传导阻滞后，若心动过速 （1）终止—折返环包含房室结：AVRT、AVNRT（除外腺苷敏感性房速） （2）不终止—折返环不含房室结：VT、AT 2、终止前最后1个波是A波还是V波可鉴别室上速的类型 A波：AVRT（房室结）、慢快型AVNRT（慢径路） V波：快慢型AVNRT（慢径路），慢旁道AVRT（慢旁道） ATP试验出现房室结阻滞使AVRT终止，最后一跳是A波 I II V1 HRA CS HBE RV ATP静注试验 3 3、鉴别1:1传导的室速和房速 室速：发生高度室房逆传阻滞后，V A， 且心动过速仍不终止。 房速： 1 开始AV延长，但AA不变。 2 发生高度室房传导阻滞后，A V， 且心动过速仍不终止，或不立即终止 （腺苷敏感性房速） ATP试验发生高度AVBA V，房速不终止 鉴别窄QRS波室上速 心房最早激动位于后间隔的 三种窄QRS波室上速的鉴别 用“五步法”完成 三种室上速的鉴别—五步法 1 第1步：心室程序刺激： 排除普通旁道，鉴别出快慢型AVNRT 快慢型 可有V2A2跳跃或1:2室房传导 AVNRT 并可引发室上速 慢旁道 V2A2逐渐延长并引发室上速 AVRT AT 无逆传或V2A2逐渐延长，一般不能引发室上速 心室程序刺激出现1:2室房传导引发快慢型AVNRT 三种室上速的鉴别—五步法 2 第2步：心房程序刺激： 诱发室上速，可能鉴别出AT 快慢型 A2V2逐渐延长（偶有跳跃） AVNRT 并可引发室上速 慢旁道 A2V2逐渐延长 AVRT 并易发室上速 AT S2引发室上速与A2V2延长无关；当S2已不下传 后，却能引发室上速，肯定是AT。 出现AVB时，AV间期延长，甚至V波漏搏，但AA间期不变。 AVB不影响SVT S2引发AT与A2V2延长无关 三种室上速的鉴别—五步法 3 第3步：室上速时给短阵 3~5个 快速心室起搏: 鉴别出慢旁道AVRT 快慢型 A波无变化，室上速终止 AVNRT 慢旁道 A波提前或推后，室上速易终止 AVRT AT A波无变化，室上速不终止 心室快速起搏A波提前，室上速被隐匿性拖带—慢旁道AVRT 短阵快速心室起搏A波无变化心动过速不终止—AT II V1 CS1,2 CS3,4 CS5,6 CS7,8 CS9,10 ABL HRA RV 三种室上速的鉴别—五步法 4 第4 步：心室早搏刺激试验: 再次确定为AVRT 快慢型 A波无变化，室上速不终止 AVNRT 慢旁道 ?A波提前或推后，室上速不终止 AVRT ?早搏后无A波且H波无变化时室上速可终止 AT A波无变化，室上速不终止 室早试验A波推后激动顺序不变—慢旁道AVRT 图48-7（P763） 心室早搏刺激后无A波，H波无变化，室上速终止—慢旁道AVRT P762图48-6 三种室上速的鉴别—五步法 5 第5步： ATP试验：再次鉴别AT 快慢型 VA延长后阻滞，同时终止室上速， AVNRT 终止前最后1跳是V波。 慢旁道 同上（见图） AVRT AT 出现AV高度阻滞后，室上速不终止（AT） 或不