培训课件--骨科手术与静脉血栓预防郑慷.pptVIP

磺达肝癸钠Fondaparinux 高度选择性Xa因子抑制剂 荟萃分析表明较依诺肝素更显著降低静脉血栓发生率 安全性相似 利伐沙班 口服 固定剂量 与食物和药物的相互作用少 较依诺肝素更显著降低静脉血栓发生率 安全性相似 无需监测 药物预防注 意 事 项（一） 参阅药物说明书 药物预防注 意 事 项（二） 应考虑患者的肾功能 对于肾功能损害的患者应注意LMWH使用剂量 磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者 药物预防注 意 事 项（三） 注意预防椎管周围血肿 椎管周围血肿虽然少见 后果 严重 行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物 4~6小时） 药物预防注 意 事 项（四） 对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等） 应注意用药、停药时间 应用预防量LMWH后术前12小时停药； 应用利伐沙班术前1天停药； 拔管后4~6小时后给予下次预防； 如果应用华法林，建议避免硬膜外麻醉； 由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠； 药物抗凝绝对禁忌证 出血：如未开始抗凝 应推迟；如已开始 立即停止 骨筋膜室综合征 HIT（heparin-induced thrombocytopenia，肝素诱发血小板减少症） 孕妇禁用华法林 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20，000/uL 药物抗凝相对禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板减少（thrombocytopenia）或凝血障碍（coagulopathy） 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 血小板在20,000-100,000/uL DVT预防的推荐 关节置换术 膝关节 髋关节髋骨骨折 关节置换术后DVT预防（1） 手术12小时前或术后12～24 小时皮下低分子肝素（或术后4～6小时常规剂量一半 次日增至常规剂量） 或术后开始调整剂量的华法林治疗 目标 INR international normalized ratio 2.5 范围2.0-3.0 正常0.8-1.5 或磺达肝癸钠（fondaparinux） 术后6-24h应用 联合用药增加出血可能性 不推荐联合用药 关节置换术后DVT预防 2 物理预防与药物联合使用 药物禁忌者建议物理预防 不推荐低剂量普通肝素 LDUH 阿司匹林 右旋糖酐和IPC单独使用 不鼓励预防性置入下腔V（IVC）过滤器 高出血危险患者 VFP IPC 出血危险降低后 改为或附加药物预防 关节置换术后预防DVT建议（3） 手术12小时前或术后12～24 小时皮下低分子肝素（或术后4～6小时常规剂量一半 次日增至常规剂量） 或术后开始调整剂量的华法林治疗 目标 INR international normalized ratio 2.5 范围2.0-3.0 正常0.8-1.5 或磺达肝癸钠（fondaparinux） 术后6-24h应用 联合用药会增加出血可能性 故不推荐联合用药 髋部骨折术后DVT预防（1） 建议自入院始到手术12小时前用低分子肝素预防 如术前已用药物抗凝 尽量避免区域阻滞麻醉（硬膜外 蛛网膜下腔） 高出血危险患者 VFP/IPC 出血危险降低后 改为或附加药物预防 髋部骨折术后DVT预防（2） DVT预防的开始时间和持续 骨科大手术DVT高发期 预防开始时间 预防持续时间 术中及术后24h内DVT危险性最高 Nicolaides证实：45%的血栓发生在术中及术后24h内 DVT发生率% Nicolaides,AN.Gordan-Smith. A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Prevention and Management.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.1975 术后 24小时内 术后 第1~2天 术后 第3~4天 术后 第5~6天 术后 第7~8天 术后 第9天 药物预防开始的时间 应权衡利弊 越接近手术时间给药 血栓预防效果越好 但出血危险越高 低分子肝素术前给药和术后给药抗凝疗效相似 但出血风险相对较高 术后4-6小时内给药必须半量 术后6小时内用磺达肝癸钠 大出血风险显著高 建议术后6－24小时给药 物理预防开始的时间 物理预防不会增加出血风险 可在术前 术中或术后应用 预 防 的 持续时间 骨科大手术后凝血过程持 续激活可达 4 周 VTE 的危 险性可持续 3 月 与全膝置