培训课件--胎盘早剥五年制本科第八版.ppt

* 第十一章 胎盘与胎膜异常胎盘早剥 大兴安岭地区人民医院妇产科 王哲 * 第二节胎盘早剥（placental abrution） * 目的与重点要求： 1 了解本病病因、发病机理 2 掌握临床表现、诊断要点及处理原则 3 熟悉本病对母儿的危害及早期处理的重要性 * 定 义： 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placental abrution）。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。 * 病 因 可能与以下因素有关： 1. 血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。 2. 机械性因素 外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带＜30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。 * 3. 子宫体积骤然降低 双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快 ，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 4. 子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。 * 类型及病理变化 胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3种（图 12－2）。 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 * * * * 显性剥离（外出血）： 若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealed abruption）或外出血。 * 隐性剥离（内出血）： 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（conceaed abruption）或内出血。 * 混合性剥离： 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。 * 子宫胎盘卒中 （uteroplacental apoplexy)： 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒 中。 * 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统—DIC；早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的FDP，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。 * 临 床 表 现 国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度，而我国则以轻、重两型分类。轻型相当于sher I度，重型包括sher II、III度。 * 1. 轻型 以外出血为主，胎盘剥离面积小于l／3，分娩期多见。 （1）主要症状：出血为主，轻微腹痛或无腹痛 （2）腹部检查： （3）产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 * 2．重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积大于1／3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。 （1）主要症状： 腹痛为主，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符。 （2）腹部检查： （3）重型患者的胎心多已消失。 * 辅 助 检 查 1．B超检查 ： （1）胎盘后方出现液性低回声区； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 2．化验检查 主要了解贫血程度与凝血功能。肝、肾功能；BPC、FG、3p等 * 诊断与鉴别诊断 依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。借助B超确定诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别（表12－1）。 * 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 重型胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宫产史 腹痛 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹痛 出血 隐性出血或阵发性出血， 少量明道出血，出现血