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HAP/VAP: 综合诊断 CPIS评分 0 1 2 气管吸取物 无 无脓性分泌物 脓性分泌物 CXR浸润影 无浸润影 弥漫性浸润影 局灶性浸润影 肺部浸润影进展 无进展 有进展 体温, °C ≥ 36.5且≤ 38.4 ≥ 38.5且≤ 38.9 ≥ 39或≤ 36 WCC, x 109/L ≥ 4.0且≤ 11.0 4.0或 11.0 4.0或 11.0 + 杆状核≥ 0.5 PaO2/FiO2, mmHg 240或ARDS ≤ 240且无ARDS的证据 微生物学 阴性或少量 中等量或大量 +革兰染色发现同样微生物 Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non-bronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129 CPIS超过 6分即诊断 HAP HAP/VAP: 鉴别诊断 肿瘤 结缔组织疾病 血管炎综合征 肺泡出血 药物诱发肺泡炎 肺不张 血栓栓塞性疾病 胃内容物误吸 未治愈社区获得性肺炎 充血性心力衰竭 HAP/VAP: 治疗 Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: 676-685 不充分的抗生素治疗 2000名连续收治的MICU/SICU患者 655 (25.8%)罹患感染 169 (8.5%)抗生素治疗不充分 Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-474 因此，临床高度怀疑VAP时，立即开始正确的经验性抗生素治疗至关重要 HAP/VAP: 经验性抗生素 无MDR致病菌危险因素、任何严重程度、早发性HAP/VAP的初始抗生素 可能致病菌 推荐抗生素 肺炎链球菌 头孢曲松 流感嗜血杆菌 或 MSSA 左旋氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 敏感的肠道革兰阴性杆菌 或 大肠杆菌 氨苄青霉素/舒巴坦 肺炎克雷伯菌 或 肠杆菌属 厄他培南 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 HAP/VAP: 经验性抗生素 有MDR致病菌危险因素、任何严重程度、迟发性HAP/VAP的初始抗生素 可能致病菌 推荐抗生素 上表中致病菌及 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶） MDR致病菌 或 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南或美罗培南） 肺炎克雷伯菌(ESBL+) 或 不动杆菌属 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦） 加 抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左旋氧氟沙星） 或 氨基糖甙（阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素） 加 MRSA 利奈唑烷或万古霉素 嗜肺军团菌 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 HAP/VAP: 抗生素剂量 抗生素 剂量 抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟 1 – 2 g, q8 – 12 h 头孢他啶 2 g q8h 抗假单胞菌碳青霉烯 亚胺培南 500 mg q6h, 1 g q8h 或美罗培南 1 g q8h β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q6h 氨基糖甙 阿米卡星 20 mg/kg