培训课件-COPD中医学院讲课.pptVIP

急性加重期的治疗 1、确定加重期的原因及病情严重程度。 2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3、支气管舒张药 4、低流量吸氧 5、抗生素： 6、糖皮质激素：口服或静脉注射，连用5-7天 如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗 AECOPD的院外治疗 使用支气管扩张剂，增加用量和次数，考虑应用抗菌素 几小时后重新评价病情 ? 症状改善或缓解，继续 症状无缓解或加重 目前治疗或降阶梯治疗 给与口服皮质激素 几小时后再评价病情 症状恶化，住院治疗 AECOPD住院治疗的指征 症状显著加重，突然出现静息状态下呼吸困难 新出现的体征，如紫绀、外周水肿 原有治疗方案的失败 严重的伴随疾病 新近发生的心律失常 诊断不明、高龄患者等 AECOPD收治RICU的指征 严重呼吸困难对初始治疗反应不佳 精神紊乱、嗜睡、昏迷 氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaO2 40mmHg），和（或）高碳酸血症恶化（PaCO2 60mmHg），和（或）呼吸性酸中毒加重（pH 7.25） AECOPD住院治疗方案 评估病情严重度 氧疗 应用支气管扩张剂 给予糖皮质激素 合理应用抗菌素 机械通气（NIPPV、有创） 其它（水、电解质、营养、合并症等） AECOPD的治疗-氧疗 满意的氧合水平 ? PaO2 60mmHg 或 SaO2 90% ? 无二氧化碳潴留及酸中毒加重 定期复查动脉血气 ? 氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24-28%（低流量）也有可能发生 ? 给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩 AECOPD的治疗 — 支气管扩张剂 β2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似 联用可增加疗效、减少副作用 若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物 给药途径：储雾罐或雾化吸入 AECOPD的治疗 —糖皮质激素 缩短病程、加快肺功能的恢复 最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准 应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加 AECOPD的治疗 —糖皮质激素 推荐用量：强的松龙30-40mg/d口服，连续10-14天；也可静脉给予甲基强的松龙 雾化布的奈德（Budesonide 可以达到与口服激素同样的疗效 AECOPD的治疗 —抗生素 黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性94.4%，特异性77% 根据当地病原学和药敏情况选用抗生素 反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素 应用时间一般为3-14天 AECOPD的治疗 —NIPPV 成功率可达80-85% 减轻呼吸困难症状 改善血气（ 降低PaCO2，提高pH值） 缩短住院天数 降低插管率 降低病死率 AECOPD的治疗 —NIPPV 适应证 中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动 中重度酸中毒（pH ≤7.35 ）和高碳酸血症（PaCO2 45mmHg ） 呼吸频率＞25次/分 AECOPD的治疗 —NIPPV 禁忌证（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系统不稳定 嗜睡、神志障碍及不合作 易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术者 头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤 极度肥胖、严重胃肠胀气 AECOPD的治疗 —有创通气 适应证 严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动 呼吸频率 35次/分 危及生命的低氧血症（PaO2 40mmHg 或 PaO2/FiO2 200mHg） 严重的呼吸性酸中毒（pH 7.25）及高碳酸血症（PaCO2 60mmHg） 呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障碍 严重心血管并发症 其他并发症或NIPPV失败 AECOPD的治疗 —有创通气 可能的并发症 呼吸机相关肺炎（VAP） 呼吸机相关肺损伤 撤机失败 —因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17-30% AECOPD的治疗 —撤机 Weaning 取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡 应用撤机策略可以缩短撤机时间 有创-无创序贯治疗在撤机中的作用 缩短撤机时间、缩短住RICU的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等 AECOPD的治疗 —呼吸兴奋剂 只能短期地改善血气情况（1-4小时） 适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者 呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用 脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用 常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑（doxapram） AECOPD的治疗 —其它治疗 监测、维持水电解质和酸碱平衡 营养支持 肝素的应用 物理治疗（叩击胸部、体位引流等） 识别、治疗伴随疾病和并发症 AECOPD出院和随访 出院标准 吸入β2受体激动剂频率低于4小时1次 患者可在室内行走 可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断） 症状