培训课件--重症肺炎患者护理查房.pptVIP

可疑的深部组织损伤 临床表现：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或致充血水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。 特别说明：在肤色较深的部位深部组织损伤可能难以检测出，必须在完成清创后才能准确分期。 可疑的深部组织损伤 护理重点 谨慎处理，明确可能存在的深部损害。 严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 密切观察伤口变化。 Ⅲ期（Stage Ⅲ) 临床表现：全层伤口，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。 Ⅲ期（Stage Ⅲ) 护理重点 避免受压，应用水囊。 保护创面：盐水清创+重组人表皮生长凝胶+水胶体敷料 根据渗液情况选择藻酸盐+纱布或封闭敷料覆盖。 预防压疮新理念 减压：翻身 90° 30° 尽量使床头抬高角度缩小，时间缩短 不宜使用气垫圈 禁止按摩 禁止使用烤灯 避免过度清洁皮肤 不正确的消毒及换药频次 压疮管理 营养失调 妥善固定留置胃管 保证每日输入量 定时回抽、冲管 给予高营养物质 潜在并发症 VAP 体位管理 手卫生 无菌操作 口腔护理 呼吸