法定外公共物工事施工願申請書.docVIP

（様式第２３－１号） 法定外公共物（里道）工事施工願 平成　　年　月　　日 松山市長 申　請　者 住　　所 氏　　名 印 （連絡先 ＴＥＬ　　－　　　　） （担当 ） 次のとおり法定外公共物工事施工をしたいので、別紙関係書類を添えて申請します。 施工箇所 松山市　　　町　　　　丁目 番地先 施工区域 長さ　　　　ｍ 　別紙図面のとおり ㎡ 幅 ｍ 目　　的 工作物又は 施設の構造 工事実施方法 工事施工期間 承認日から１ヶ月以内 （添付書類） １　警察署長の「道路使用許可書」（許可条件も含む）のコピー ２　位置図、平面図、断面図、着工前写真及び誓約書 ３　土地改良区?水利組合の承諾書 誓　　約　　書 法定外公共物工事施工願承認後、工事完了後といえど、異なった施工を 行なった場合は、申請人において道路工事承認書どおり、自費にて手直し します。 工事完了後といえども、松山市が管理上支障があると判断し、該当施設 の改修を命じた場合は、直ちに松山市の指導のもと自費にて手直しします。 工事完了検査後において、施設等が松山市に帰属されるものについては、 速やかに寄付手続きの申請を行ないます。 平成　　年　　月　　日 　松山市長 申　請　者 住　所 氏　名 印　 1