あいちモリコロ基金.docVIP

事務局使用欄 受付月日 整理番号 公益信託愛?地球博開催地域社会貢献活動基金助成活動「中間報告?チェックシート」 平成　　年　　月　　日 公益信託愛?地球博開催地域社会貢献活動基金 受託者　三菱ＵＦＪ信託銀行株式会社　宛 本基金の平成２８年度の助成を受けた事業の中間実績について、下記のとおり報告します。 また、この実績報告書および添付資料に記載の事項は、当公益信託の運営に必要な範囲で、当基金の受託者?委託者?運営委員会が取得?利用すること、また、団体名?事業内容等の情報が主務官庁へ提供される他、外部に公開されることについて同意します。 １．報告者?連絡（書類送付）先 【助成申請時からの変更： あり?なし 】←○印で囲んで下さい。 助成金受給者名 （団体?グループ名） （?????） [報告者区分：ＮＰＯ法人?その他の法人?任意団体]　←○印で囲んで下さい。 代表者名?代表者印 住所?連絡先 〒 住所 TEL － FAX － 連絡先担当者氏名 （役職　　　　） 連絡先区分 自宅?事務所?勤務先 連絡先 〒 住所 TEL － 携帯電話 － ２. 事業名 ３. 助成活動区分?助成額?活動期間 助成活動区分名 ※助成を受けた活動について助成額?事業費総額（実績）を記入して下さい。 ２８年度初期活動 前期?後期 ＊前期か後期に○を付けて下さい。 助成額 事業費総額 万円 万円 活動期間　 　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 ４．活動実績　※半年間の活動実績を、できる限り数値を含め事実を具体的にわかりやすくご記載ください。 ５　助成対象活動の進捗確認チェックポイント ○これまでの事業の実施状況を振り返り、各設問について当てはまるものに○をつけてください。また、予定通りでない場合は、その理由等についてご記載ください。 ア．実施体制面（活動に関わるスタッフ?ボランティアの体制?人数?専門性は予定通りですか） はい／いいえ ○　予定通りでない場合、その理由と対応策 イ．事業計画面（事業の実施内容は予定通りですか） はい／いいえ ○　予定通りでない場合、その理由と対応策 ウ．対象者?参加人数は予定通りですか？ はい／いいえ ○　予定通りでない場合、その理由と対応策 エ．資金計画面（当初計画通りであったか。過不足が生じた場合はその理由について等） はい／いいえ ○　予定通りでない場合、その理由と対応策 オ．スケジュールその他の面（当初の計画通りか。変更がある場合は、その理由について） はい／いいえ ○　予定通りでない場合、その理由と対応策 ６．助成事業による影響について （１）助成事業が貴団体への影響をお尋ねします。各項目について、Ａ～Ｅより、①現時点で該当するものに○、②今後力をいれていくものに◎をつけてください。 Ａ：当てはまる Ｂ：ある程度当てはまる Ｃ：あまり当てはまらない Ｄ：当てはまらない Ｅ：わからない ①団体の事業規模?財政規模が増えた ②会費や寄付が増えた ③活動の担い手や協力者が増えた ④活動の担い手の力量（質）が上がった ⑤団体の認知度や信頼度が高まった ⑥その他（ ） （２）助成事業の地域や社会への影響をお尋ねします。各項目について、Ａ～Ｅより、①現時点で該当するものに○、②今後力をいれていくものに◎をつけてください。 Ａ：とてもそう思う Ｂ：ある程度そう思う Ｃ：あまり思わない Ｄ：まったく思わない Ｅ：わからない ①社会のニーズ?課題の認知を進めることができた ②事業の対象者?受益者の自信や誇り、社会参加を育んだ ③多様な人々に社会貢献の機会を提供した ④地域の協力関係が作られ（広がり）、コミュニティづくりに役立った ⑤課題に取り組むノウハウや情報が公開?共有できる状態になった。 ⑥他の団体や他地域に、同様の取り組みが広がるきっかけを提供した ⑦行政の事業?施策や制度に影響を与えることができた ⑧その他（ ） ７．その他 活動の実施において困っていること、他の団体にも伝えたい工夫など、ご自由にご記載ください。また、基金に対するご意見?ご感想などありましたら、お聞かせください。 印 ※受託者は、個人情報の保護に関する法律（平成15年5月30日法律57号）に基づき、申請者の個人情報を、 公益信託業務を遂行するために必要な範囲内に限定して利用致します。