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心房颤动指南与实践 北京大学人民医院 郭继鸿 心房颤动治疗指南2006 1.定义：心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常 心电图：窦性p被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代 注意： 房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。 心房颤动治疗指南2006年 2.分类：（以患者最常发作的形式为其归 类） 孤立性房颤：年龄60岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。 (1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状 (2)阵发性房颤：7天，可自行终止者 (3)反复性房颤：发作≥2次 (4)持续性房颤：持续＞7天或更长（＞1年）， 经药物、电转复能复律者 (5)永久性房颤：不能转为窦律的房颤 （电转复失败或不能电转复） 心房颤动治疗指南2006年 3.发生率： (1)总体人群：0.4％-1％ (2)＞80岁者：8％（每年增加2％） (3)男性＞女性（70s-90s中：发生率增加2倍，系人口老龄，慢性心脏病增加，检测技术提高的结果） (4)孤立性房颤：总体人群房颤中的12％， 选择性人群房颤中的30％以上 心房颤动治疗指南2006年 4.预后 (1)引发房颤的五大疾病：高血压、冠心病、心衰、瓣膜病、糖尿病。 (2)心功能Ⅰ-Ⅳ级者房颤的发生率分别为4％、25％、30％、50％（平均28％） (3)死亡率：是窦律的2倍，主要死于心血管病、心衰，而不是血栓性栓塞。 心房颤动治疗指南2006年 5.发生机制 (1)房颤的病理改变：心房纤维化，可呈片状 心房肌可呈大量丧失 (2)房颤的病生改变：心房扩大，系心房肌丧失，收缩功能 丧失、顺应性增加，引起心房扩张 (3)房颤的电重构：心房肌有效不应期进行性缩短 (4)房颤的发生机制 A、局灶性机制：局灶自律性不应期较短（心房肌肺静 脉；近端远端），可位于肺静脉上腔、界嵴、冠状 窦、心房壁 B、多子波机制：子波的数量与心房肌不应期、体积、传 导速度相关。 心房颤动治疗指南2006年 心房激动向房室结可经多条通道传导 A：向后 界嵴 B：向前 房室结 房颤时心室率的快慢： 当房率慢时 伴心室率快 当房率快时 伴心室率慢 （隐匿性传导结果） 心房颤动治疗指南2006年 6.治疗A：控制心室率 (1)目标：静息 60-80bpm，活动 90-115bpm 控制心室率 控制房颤心室率的有效率：80％ β受体阻滞剂：70％ 钙拮抗剂： 54％ 地高辛： 对新发房颤治疗效果好。 单药治疗无效者需联合用药： 以地高辛为基础,加服β受体阻滞剂 或钙拮抗剂 房颤伴旁路前传者：电转复 射频消融：消融房室结或旁路 心房颤动治疗指南2006年 6.治疗B：转复窦律： 一、药物复律 I类指证 推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. IIb 类指证： 奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定 心房颤动治疗指南2006年 6.治疗B：转复窦律： 一、药物复律 I类指证 推荐氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征 或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房 扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. IIb 类指证： 奎尼丁 或普卡胺转复房颤的作用不确定 转复窦律 治疗 B 转复窦律： （房颤转复窦律，控制心室率的研究中选择的病人年龄偏大，病情偏重：所以两种治疗选择的结果相似或相同的结论代表性不强） 转复窦律 二、 直流电复律 I类指证： 快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立即直流电复律