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肝性脑病(Hepatic Encephalopathy,HE) Conception 肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合征 最常见于终末期肝硬化 临床特点 意识障碍 行为异常 昏迷 Etiology 肝硬化：最常见 门体分流术后 TIPS术后 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 严重的药物性肝病 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 分类 A型 与急性肝功能衰竭有关 B型 肝脏正常，由门体旁路引起 C型 最常见类型，见于肝硬化门脉高压和/或门体分流 Pathogenesis Pathogenesis-公认的毒素 氨中毒 (ammonia intoxication) 血氨增高是HE的临床特征之一，是HE的重要发病机制 芳香族氨基酸和假神经递质 GABA和内源性BZ 锰离子 Ammonia Intoxication 支持点 血氨增高程度与HE严重性相关 血氨下降后，临床症状随之好转 严重肝病和门体分流术患者摄入高蛋白饮食或氯化铵后可出现血氨增高及HE的表现 脑脊液中谷氨酰胺、谷氨酸和氨浓度增高 Ammonia Intoxication 氨的来源 正常血氨：肠菌产氨、肾脏泌氨、肌肉运动产氨及蛋白质分解产氨。 外源性氨：经口摄入含氨物质或肠道出血后，在肠菌作用下产生的氨 内源性氨：其他产氨来源 Ammonia Intoxication 氨的代谢 氨具有毒性 主要通过在肝合成尿素而解毒 少部分氨在肾以铵盐形式由尿排出 氨中毒-氨的吸收 吸收部位 主要在结肠（约3／4） 少部分在空肠、回肠（约1／4） 吸收形式 主要以非离子型（NH3)的形式弥散入肠粘膜上皮 吸收率比离子型（NH4＋ ）高很多 氨中毒-氨的吸收 NH3和NH4＋的转化受pH变化的影响 当结肠中pH6，氨大量弥散入血 当pH6，则氨自血液中转至肠腔 氨中毒-肠菌产氨 是体内血氨的主要来源 正常人胃肠道每日可产氨4g 氨中毒-机体清除血氨的途径 尿素合成：是体内除氨的主要途径，通过肝脏的鸟氨酸循环 谷氨酰胺的合成：是脑组织解除氨毒的重要途径 氨基酸的生成：氨与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸 肾小管在排除H＋的同时也排除NH3 血氨过高时可从肺排出少量 肝性脑病时血氨增多的原因 肠道产氨增多：高蛋白饮食或上消化道出血 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧 便秘、感染等 高血氨症和氨中毒 当肝功能严重损伤时，尿素合成障碍，血氨浓度升高，即为高氨血症。 氨进入脑组织中，与α -酮戊二酸结合生成谷氨酸，谷氨酸再与氨结合生成谷氨酰胺， 脑中氨的增加使脑细胞的α-酮戊二酸减少，三羧酸循环减弱，ATP生成减少，引起大脑功能障碍，严重时可昏迷。 芳香族氨基酸与假神经递质 假神经递质 False neurotransmitter： β羟酪胺和苯乙醇胺的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱 氨基酸代谢失衡-色氨酸 GABA与内源性BZ GABA与内源性BZ 诱因 上消化道出血 低钾性碱中毒 低血容量与缺氧 高蛋白饮食 药物： 麻醉药 催眠镇静药 感染 其他：便秘，低血糖 病理 急性肝功能衰竭导致脑水肿 慢性肝病严重者可致皮质深部片状坏死 临床表现 多见于肝硬化和门腔分流术后 临床分期 I期（前驱期） II期（昏迷前期） III期（昏睡期） IV期（昏迷期） 前驱期 性格改变：多言或少语 行为失常：随地便溺 脑电图正常 前驱期 扑翼样震颤（flapping tremor)：患者两臂平伸，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、肘、肩关节不规则地扑击样抖动。 昏迷前期 意识错乱 睡眠障碍 行为失常 有明显的神经体征 存在扑翼样震颤 脑电图有特征性异常(异常?波) 昏睡期 昏睡 精神错乱 扑翼样震颤可引出 椎体束征阳性：腱反射亢进、踝阵挛等 脑电图异常 昏迷期 神志完全丧失 深昏迷时各种反射消失 扑翼样震颤无法引出 肌张力降低 瞳孔散大 脑电图明显异常 检查 血氨： 正常人空腹静脉血为400~700μg/L 慢性HE多增高 急性HE多正常 检查 诱发电位（evoked potentials)：多用于轻微肝性脑病或亚临床肝性脑病的诊断和研究 心理智能测验：适应证同上 辅助检查 影像学检查 头部CT MRI 诊断依据 严重的肝病（或）广泛门体侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变 鉴别诊断 低血糖 尿毒症 脑血管意外 脑部感染 镇静药过量 一般治疗 低蛋白、高热量饮食 以植物蛋白为首选 慎用镇静药 巴比妥类、苯二氮卓类可诱发或加重肝性脑病，应禁用 一般治疗 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血