培训课件-恶性淋巴瘤病案护理.pptVIP

JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 患者资料—简要病程 患者于去年3月余前无明显诱因出现发热，体温波动于39.5到40.3,无畏寒，无寒战，于当地医院就诊，予以对应治疗（具体不详）两天，体温为下降，后于张家港第一人民医院进行血常规检查，骨髓口头形态报告见吞噬细胞，后患者反复出现高热，半恶性，无呕吐，予甲强龙治疗，体温未控制。2015-2-2入住我院进一步就诊。 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 患者资料—简要病程 入院后持续有高热予抗感染治疗，2-3起予化疗 具体方案：甲氨蝶呤4.8g（亚叶酸钙解救）d1,依托泊苷0.16g d2-d4,Dex20mg bid d2-d4,辅以水化碱化，利尿止吐等对症支持治疗；2-7化疗结束。 02-10考虑肺部感染，加强抗生素抗感染，同时出现血糖高予门冬胰岛素30R注射 2-12血象示三系减低予下病重，予升白升血小板，输血等；2-16血象上升予停病重，予化痰治疗，同时血糖持续偏高；2-20血糖依然处于High,停门冬胰岛素予胰岛素泵调节血糖。 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 患者资料—入院体格检查 入院生命体征正常，神清，贫血貌，自主体位，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑。带入单腔耐高压PICC导管一根，置入时间2015-11-18，置入长度45cm JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 患者资料—生活自理程度 饮食：不佳 睡眠：不佳 排泄：二便正常 自理能力：自理能力三级 活动能力：基本无功能障 碍，能协助完成日常生活 ，但乏力 精神状态： 精神尚可 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 患者资料—专科检查 全身淋巴结未及肿大；两肺呼吸声音稍低，心率120次/分，律齐；腹软，无明显压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾下缘位于左肋下2cm，边界清楚，双下肢无水肿。 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 患者资料—器械检查 PET/CT示： 1、脾脏体积明显增大，FDG代谢异常增高，肝脏体积稍大，考虑血液造血系统疾病所致 2、俩侧筛窦，上额窦炎症，双侧鼻腔黏膜不均匀增厚 3、肺部少许慢性炎症，两侧胸腔内少许积液 4、肝脏轻度脂肪浸润 5、盆腔内少量积液 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 患者资料—实验室检查 2.2 2.5 2.8 2.12 2.14 2.15 2.16 2.18 2.21 2.23 白细胞计数（x10^9/L） 6.32 3.29↓ 3.21↓ 0.19↓ 0.11↓ 0.55↓ 5.65 4.06 7.96 10.3↑ 红细胞计数（x10^12/L） 3.52↓ 2.61↓ 2.66↓ 2.36↓ 2.15↓ 2.72↓ 2.68↓ 2.85↓ 3.73↓ 3.65↓ 中性粒细胞 (%) 80.4↑ 90.6↑ 96.3↑ 63.2↓ 18.24↓ 23.6↓ 70.1↓ 76.1 90.7 91.3 血红蛋白（g/L) 113↓ 84↓ 88↓ 77↓ 68↓ 93↓ 91↓ 101↓ 118 115 血小板计数（x10^9/L） 95↓ 104↓ 107↓ 32↓ 31↓ 36↓ 52↓ 150 150 190 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 患者资料—实验室检查 2.2 2.5 2.6 2.12 2.14 2.21 凝血酶时间 （s） 22.3↑ 22.7↑ 20.6 纤维蛋白原（g/L) 1.56↓ 1.76↓ 1.34↓ 1.38↓ 1.49↓ 2.4 2.8 2.14 2.9 2.14 2.19 肌酐（umol/L） 28.4↓ 23.4↓ 21.1↓ K （mmd/L） 3.42↓ 3.08↓ 5.2 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 患者资料—实验室检查 数值 单位 D-二聚体 3.28↓ mg/L Fer-稀释 5741 ng/L C反应蛋白 13.8↑ mg/L β2微球蛋白 3.88 mg/L 谷草转氨酶 61.8 u/l 尿糖 ++ 尿蛋白 + 尿素氮 10.44 mol/l JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 口服 雾化 输液 消炎：伏立康+加立信+天册 保胃：兰川 保肝：还原型谷胱甘肽 营养：氨基酸类静脉营养 化痰：伊诺舒静推 博利康尼+爱全乐 增强骨质：钙尔奇D 辅助睡眠：思诺思 患者资料—治疗用药 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL Chapter C 护理诊断、目标、措施、评价 JIANGSU PROVINCE HOSPITAL 护理诊断